"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

martes, 25 de julio de 2017

EL FUTURO DE LA PROFESIÓN MÉDICA. LAS TRANSICIONES SANITARIAS


Los pacientes quieren buenos médicos y médicos buenos

"Vision without action is daydream. Action without vision is a nightmare" 
Soichiro Honda, fundador del grupo Honda Motor Co.


Decía Albert Jovell en El futuro de la profesión médica (2001) que el papel del médico, especialmente en las últimas décadas,  está sujeto a un cambio continuo debido a una serie de transformaciones cada vez más rápidas en las dinámicas sociales. Estas transiciones o cambios en los sistemas sociales obligan a los médicos a ajustarse a las nuevas realidades, a las necesidades emergentes y a las demandas y expectativas que estas generan.

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destaca la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se deberán transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales actuales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

De esta manera, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias en la forma de los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación , etc...

Todos estos cambios obligarán al médico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, etc. Se deberá capacitar a los médicos en formación para aprender dentro de un sistema dinámico, puesto que la formación actual se basa en enseñar como aprobar los exámenes y no a desarrollar habilidades y capacidades. El tipo de conocimiento que deberá aprender el joven médico para su futura práctica será de dos tipos:
  • Explícito, en base a aspectos demográficos, epidemiológicos, estadísticos y la MBE y los recursos disponibles.
  • Un conocimiento tácito o implícito que incluye el trato humano, el juicio clínico, aspectos relacionales, .... 




1- TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Los cambios demográficos se caracterizan por la coincidencia de tres fenómenos sociales:

(a) Aumento de la longevidad de la población: el envejecimiento poblacional supone
  • Aumento de las necesidades sanitarias por el diagnóstico de nuevas enfermedades relacionadas de vivir más años y aumento de la frecuentación de los servicios sanitarios

  • Aumento de la morbilidad y, sobretodo, de la comorbilidad; el éxito de la medicina en reducir la mortalidad de las enfermedades agudas y vivir más años, no solo aumenta el riesgo de que se diagnostiquen enfermedades nuevas, también aumenta la posibilidad de diagnosticar un mayor numero de patologías en una misma persona. El cáncer, las enfermedades mentales y la patología incapacitante son el grupo de enfermedades asociadas al aumento progresivo de esperanza de vida de la población

  • Todo ello genera nuevas necesidades orientadas al cuidado continuado longitudinal del paciente crónico con comorbilidad y nuevas formas asistenciales (asistencia a domicilio, residencias asistidas, cuidados paliativos), nuevas especialidades (geriatría), mayor dependencia con otras profesiones (asistentes sociales) ...

(b) Descenso de la natalidad 

  • la baja tasa de recambio generacional en los países desarrollados supone una novedad en la historia y supone una menor capacidad de recursos económicos de las nuevas generaciones hacia sus predecesoras, que además aumenta sus necesidades.

(c) La inmigración 
  • las personas procedentes de otras culturas presentan necesidades sanitarias distintas, entre ellas modelos de enfermedad diferentes (illness), lo que obliga a desarrollar competencias en condiciones de diversidad cultural (infecciones, diabetes, depresión, dolor, discapacidad, ...)
  • este es el colectivo donde más presente resulta la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)




2- TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA


Cambio de patrón agudo de enfermedad a uno más crónico. L
a cronicidad se debe a
  • enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento
  • estilos de vida no saludables (alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad)
  • los avances médicos han disminuido la mortalidad de patologías agudas transformándolas en crónicas (HIV, enfermedades coronarias, cáncer)


3- TRANSICIÓN TECNOLÓGICA:


Innovaciones destinadas a la prevención diagnóstico y tratamiento
  • El desarrollo de fármacos, nuevos procedimientos diagnósticos o nuevas formas de organización asistencial, exige que los médicos sean gestores de conocimiento. Esto es así pues el cambio tecnológico no resulta necesariamente en un aumento de la productividad del proceso asistencial o en la reducción de los servicios. 
  • La relación entre medicina y tecnología es compleja, y médicos, políticos, medios y opinión publica suelen caer en la fascinación tecnológica. Sin embargo, con frecuencia las nuevas tecnologías introduce nuevas incertidumbres en la práctica profesional. Así, la introducción de la RMN supuso un aumento considerable en la resolución de la anatomía osteolumbar hasta el nivel de promover intervenciones quirúrgicas inapropiadas (N Eng J Med 1994)
  • La orientación actual hacia la genética y las biotecnologías mantienen la desviación de fondos de la investigación hacia lo “nuevo” o “incurable”, cuando aún no se ha valorado la aplicación apropiada de las tecnologías existentes en condiciones clínicas y pacientes específicos. El ejemplo de la tomografía por emisión por positrones, que no suele reemplazar sino complementar otras tecnologías es un caso de agravio comparativo al valorar los estándares que regulan la evaluación de los fármacos en la fase de adopción. Otro ejemplo es la farmacogenética
  • De hecho muchos abogan por la necesidad de orientar la inversión hacia tecnologías rompedoras, que atiendan de manera más equitativa a las necesidades reales de la población. 

Avances en las tecnologías de la información y la comunicación
  • se ha estimado que un profesional de atención primaria debe leer 17 artículos al día para mantenerse actualizado de los avances publicados en su especialidad (BMJ 1995). 
  • Esta “sobredosis de información” ha promovido la creación de instituciones orientadas a la revisión de la información para aumentar la calidad de los procesos asistenciales, por ejemplo el National Institute for health and National Evidence (NICE). Sin embargo, su ejecución está lejos de ser objetiva o evidente (Críticas al NICE)


4- TRANSICIÓN ECONÓMICA


El médico, de autónomo a asalariado
  • El modelo sanitario de tipo estatal y la agrupación de los servicios de provisión sanitaria en torno a una corporación sanitaria ha supuesto la transición desde una organización de los médicos en torno a la práctica profesional individual al desarrollo de grandes corporaciones estructuradas.

El paciente, de sujeto pasivo a gestor de recursos

  • La aparición progresiva de grupos de usuarios con necesidades específicas no cubiertas por los sistemas actuales (HIV, oncología, dolor crónico, fatiga crónica, anorexia, padres de niños con espectro autista o TDAH) puede convertirse en poderosos grupos de presión (lobbies) con la finalidad de atraer fondos económicos y la atención pública hacia “la enfermedad”. 
  • Estos grupos tiene la posibilidad de gestionar estructuras asistenciales propias y acelerar los procesos de regulación de fcos.

La valoración del beneficio atribuible a la práctica médica es compleja
  • Se trata de transferir unos recursos tangibles hacia un recurso difícil de tangibilizar como es la salud. 
  • Antes se creía que una mayor inversión generaría personas más sanas y capaces de producir, ahora se sabe que una mayor supervivencia genera personas con más discapacidad y necesidad de cuidados.


5- TRANSICIÓN LABORAL

Las transiciones laborales de la profesión médica supone uno de los fenómenos más interesantes.

  • Paso de un modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia un modelo asalariado. El concepto de profesión se ve sustituido por el de ocupación y trabajo, con riesgo de pérdida de los valores de responsabilidad social que se transfieren, en parte, a las organizaciones para las que trabaja. Por ejemplo, los médicos jóvenes consideran las huelga una vía para solucionar con mayor frecuencia que sus colegas senior (Should junior doctors strike (2016))

  • El fenómeno de la especialización y la subespecialización

  • Las dos cambios anteriores han generado a un fenómeno de jerarquización profesional en categorías que asemeja a las organizaciones de los ejércitos profesionales.

  • La profesionalización de las actividades sanitarias, con la conversión del médico de únicamente tratar enfermos a la necesidad de adoptar numerosos roles con conocimientos de otras disciplinas médicas (epidemiología, gestión, calidad asistencial).






6- TRANSICIÓN MEDIÁTICA

Internet y los medios de comunicación 
refleja el grado de especialización en lo excepcional en lugar de lo habitual. Plasman tres tipos de información: 
  • problemas en la provisión de servicios médicos (listas de espera, errores)
  • situaciones de crisis de la salud pública (brotes de legionela, vacas locas)
  • nuevos descubrimiento (genoma humano)

La aproximación excepcional impacta en políticos y la opinión pública y determina la adopción de decisiones que distorsionan la magnitud del problema o las aplicaciones reales del descubrimientos. De esta forma, 
  • los riesgos de la encefalopatía espongiforme bovina se percibe como mayor a los asociados al tabaco o los accidentes de tráfico, 
  • los beneficios de la investigación del genoma humano parecen ser mayores que los del tratamiento de las coronariopatías.


7- TRANSICIÓN JUDICIAL

  • Aumento de la litigación


  • Riesgo de establecimiento de estrategias de medicina defensiva



8-TRANSICIÓN POLÍTICA

Aumento del impacto de la salud en la agenda política debido a: 
  • la importancia de la salud en los medios de comunicación
  • la falta de sostenibilidad financiera de la sanidad en el Estado de Bienestar

Todos los cambios sociales (demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos, laborales, mediáticos, judiciales, éticos) han producido en los últimos 20 años un fenómeno de auge de las reformas sanitarias que aparece más como un fenómeno mediático o electoralista y que intenta publicitar políticas de intervención puntuales en el sistema. Surgen de la necesidad de responder a un problema específico en un contexto de presión social desde la opinión pública o dentro de un proceso globalizador que afecta a varios países. 

Se reemplazan los criterios técnicos por criterios políticos que buscan priorizar la rentabilidad política. Las reformas pretenden cambiar de manera implícita a los profesionales y lo que suele ocurrir es que estos adaptan los cambios a sus intereses.


Los gobiernos deben cambiar las estrategias de control de los médicos por políticas de capacitación profesional, pues son el eslabón final de los servicios médicos y  las políticas sanitarias.

La crisis de los sistemas sanitarios es una crisis de éxito. El problema no está en la escasez de recursos per se sino en el exceso de posibilidades y las nuevas necesidades. Se precisa una definición social de las necesidades y el derecho a la salud sin que se confunda con un imposible derecho a la felicidad.

La agenda de las decisiones políticas está determinada por la cercanía de una elección, los intereses de los grupos de presión (médicos, investigadores, industria, pacientes, opinión pública) que no entienden que la sanidad es algo más que la causa que defienden, o la respuesta al día a día de los medios de comunicación.



9. TRANSICIONES ÉTICAS


El modelo tradicional del ejercicio autónomo determina una medicina como una actividad altruista y un servicio basado en los principios de beneficencia y no maleficencia. El nuevo modelo se basa en el profesionalismo, que determinará un nuevo código de valores. 
  • El propio concepto de profesionalismo está en construcción (Jonsen 2014), e intenta corregir los déficits en competencia profesional (errores médicos, variaciones no justificacbles en la práctica clínica) . 
  • El profesionalismo genera un cambio de la auto-regulación hacia la regulación externa (Estado, corporaciones sanitarias) que determinan la preeminencia de los modelos burocrático o económico.

Surge el dilema de atender a los valores propios del sistema frente a aquellos que protegen al paciente. 

  • Los valores del sistema son la protección de la salud pública, la equidad y la eficiencia. 

  • los valores del paciente se basan en la beneficencia y el derecho a la libre toma de decisiones. 

  • La estructura interna de las organizaciones sanitarias se organizan en torno a complejos equilibrios de intereses explícitos e implícitos. 

  • La decisión de tratamiento a diversos pacientes individuales (transplante de órganos, hemodialisis más allá de cierta edad, decisión de aplicar maniobras de resucitación en urgencias, intervención quirúrgica frente a rehabilitación, psicofámacos vs psicoterapia) generan dilemas entre efectividad y eficiencia

La desconfianza social provoca una crisis de autoridad moral que genera la imposición desde el Estado de criterios de práctica profesional, como la creación de la creación del National Institute of Clinical Excellence en UK (también sujetos a 
Críticas)







CONCLUSIONES

La sanidad está expuesta a un proceso continuo de cambio social que modifica los valores y las expectativas sociales respecto a la práctica de la medicina. 

A pesar de las iniciativas de reforma, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias descritas. Los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación, los dilemas éticos, etc,  obligarán al cambio de los sistemas sanitarios modernos.

Todos estas transformaciones forzarán al medico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, ....

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destacaría la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se debe transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

El médico pasa de únicamente tratar enfermos a asumir numerosos roles, a perder autonomía por un control externo (el Estado, corporaciones sanitarias). Todo ello supondrá cambios importantes en el reconocimiento social de la profesión médica. Sin embargo, la vocación el altruismo y el compromiso de servicio a los demás impone limitaciones a considerar la profesión como un trabajo de remuneración privilegiada. A estas limitaciones éticas se debe añadir el exceso de la oferta de profesionales






jueves, 13 de julio de 2017

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A LO LARGO DE LA HISTORIA: DE SACERDOTES A BURÓCRATAS


En 1964, Pedro Laín Entralgo (1908-2001) publicaba La relación médico-enfermo, que hoy está considerado uno de los grandes clásicos de la historia de la medicina. Cinco años más tarde realizó una preciosa síntesis, El médico y el enfermo, que ofrecía una visión general del tema destinada aun público más amplio. Su primera edición apareció simultáneamente en siete lenguas. Señalaba que, independientemente de las particularidades de diferentes épocas históricas, muchos elementos de esta relación no habían cambiado durante 25 siglos. Lo que no habría sospechado es que en los últimos 50 años, la relación entre el médico y el enfermo ha cambiado de manera definitiva.


El bioeticista norteamericano Mark Siegler ha establecido, con sorprendente precisión, que la era del paternalismo (o era del médico) se extendió desde el año 500 a.C. hasta el año 1965. Tras ella vendría la era de la autonomía (o era del paciente), que a su vez desembocaría en la actual era de la burocracia (o de los contribuyentes). Esta última se caracterizaría, según Siegler, por una serie de obligaciones: 
  1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios; 
  2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica en un marco social, y 
  3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad de la que forma parte. 


El paternalismo del médico y la autonomía del paciente, particularmente con respecto a las decisiones médicas, se verán reemplazados por consideraciones sobre la eficiencia y conveniencia a nivel social e institucional, basadas principalmente en razones económicas y necesidades sociales. [...] En contraste con las dos etapas anteriores, los deseos tanto de médicos como de pacientes estarán subordinados a los deseos de los administradores y burócratas. Ésta sería la nueva relación de médico y paciente en la era actual de la medicina gestionada. 




El planteamiento de Siegler es un esquema teórico útil, siempre que se entienda con la necesaria flexibilidad. Los fenómenos sociales de la complejidad de los que aquí se analizan no pueden esquematizarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor. El respeto a la autonomía del paciente es una conquista histórica de las sociedades más avanzadas que no implica el que en ellas los médicos hayan renunciado a promover el bien de los pacientes. El debate en el interior del equipo sanitario sobre la toma de decisiones clínicas no se produce nunca al margen de unas determinadas circunstancias históricas, sociales y económicas.

Entre el paternalismo más tradicional, el autonomismo más extremo y la burocratización más rígida se encuentra un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla, de hecho, la práctica clínica. No es frecuente encontrar hoy textos teóricos que defiendan abiertamente el paternalismo, aunque no es raro escuchar en privado opiniones de clínicos de amplia experiencia que lo justifican o lo añoran. Hay teóricos de la medicina –como Thomas Szasz– y pensadores sin actividad clínica que defienden el autonomismo radical como la única opción adulta en una sociedad democrática. 

Pero en la práctica diaria de ambulatorios y hospitales son muchos los factores que intervienen en la relación clínica (el nivel cultural, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad más rígida o más dialogante del médico; la intervención cada vez mayor de otros profesionales sanitarios; las condiciones impuestas por las terceras partes: familia, juez, administración, compañías de seguros; la disponibilidad de recursos y de tiempo...). Cada día, el médico y el enfermo dialogan, condicionados por todos estos factores. 

A lo largo de ese diálogo, el médico, con sus cualidades y sus deficiencias (profesionales y personales), se va moviendo entre la intención de ayudar el enfermo y la convicción de respetarlo como sujeto adulto que es. El logro de un equilibrio entre ambos polos depende en cada caso de la amplitud de su formación y de su criterio (para el manejo riguroso de los hechos biológicos desde luego, pero también para el reconocimiento de los valores personales).

A veces el médico añora en secreto aquellos viejos tiempos en que al enfermo se le podía guiar como a un niño; las cosas eran entonces ciertamente más sencillas. Pero la infancia del enfermo ha concluido, tras haberse prolongado durante muchos siglos. Acabó de forma brusca hace tan sólo unas décadas. 

Y a veces no es fácil para el médico asumir su reciente pérdida de poder.

Y a veces no es fácil para el enfermo asumir su nuevo poder.  

A veces no es fácil, ni es cómodo, ser adulto.

jueves, 6 de julio de 2017

EL PRIMER DIA DE TRABAJO


Responde con un vigoroso apretón de manos al jefe de personal cuando este le comunica que ya es un empleado más de la compañía. Entra en su nueva oficina y, nada más sentarse, alguien le tiende un expediente. Algo inseguro, lo abre sin detenerse a leer el título y empieza a rellenar casillas en blanco,  a sembrarlo aquí y allá de anotaciones: no quiere que nadie cuestione su aplicación al trabajo. De vez en cuando pregunta una duda a un compañero, saca un refresco de la máquina o atiende alguna llamada. Su ímpetu inicial, sin embargo, empieza a disminuir, y cada vez se siente más cansado. El expediente parece no tener fin: siempre hay una nueva página después de la última, esperando a ser rellenada. Repara en sus propias manos: han comenzado a salirle unas manchas de color café. En cuanto a su cabello -lo puede ver reflejado en la base del flexo que descansa siempre sobre la mesa-, se ha vuelto blanco. Cuando el nuevo jefe de persobal le comunica que su contrato ha vencido, que ya está jubilado, intenta darle las gracias, pero un fuerte ataque de tos se lo impide. Apenas logra incorporarse de su silla. Antes de abandonar para siempre la oficina, cierra el expediente y lee por fin las dos palabras que lo encabezan:
《Mi vida 》


El expediente  (2011), de Manuel Moyano