"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

martes, 25 de julio de 2017

EL FUTURO DE LA PROFESIÓN MÉDICA. LAS TRANSICIONES SANITARIAS


Los pacientes quieren buenos médicos y médicos buenos

"Vision without action is daydream. Action without vision is a nightmare" 
Soichiro Honda, fundador del grupo Honda Motor Co.


Decía Albert Jovell en El futuro de la profesión médica (2001) que el papel del médico, especialmente en las últimas décadas,  está sujeto a un cambio continuo debido a una serie de transformaciones cada vez más rápidas en las dinámicas sociales. Estas transiciones o cambios en los sistemas sociales obligan a los médicos a ajustarse a las nuevas realidades, a las necesidades emergentes y a las demandas y expectativas que estas generan.

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destaca la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se deberán transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales actuales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

De esta manera, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias en la forma de los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación , etc...

Todos estos cambios obligarán al médico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, etc. Se deberá capacitar a los médicos en formación para aprender dentro de un sistema dinámico, puesto que la formación actual se basa en enseñar como aprobar los exámenes y no a desarrollar habilidades y capacidades. El tipo de conocimiento que deberá aprender el joven médico para su futura práctica será de dos tipos:
  • Explícito, en base a aspectos demográficos, epidemiológicos, estadísticos y la MBE y los recursos disponibles.
  • Un conocimiento tácito o implícito que incluye el trato humano, el juicio clínico, aspectos relacionales, .... 




1- TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Los cambios demográficos se caracterizan por la coincidencia de tres fenómenos sociales:

(a) Aumento de la longevidad de la población: el envejecimiento poblacional supone
  • Aumento de las necesidades sanitarias por el diagnóstico de nuevas enfermedades relacionadas de vivir más años y aumento de la frecuentación de los servicios sanitarios

  • Aumento de la morbilidad y, sobretodo, de la comorbilidad; el éxito de la medicina en reducir la mortalidad de las enfermedades agudas y vivir más años, no solo aumenta el riesgo de que se diagnostiquen enfermedades nuevas, también aumenta la posibilidad de diagnosticar un mayor numero de patologías en una misma persona. El cáncer, las enfermedades mentales y la patología incapacitante son el grupo de enfermedades asociadas al aumento progresivo de esperanza de vida de la población

  • Todo ello genera nuevas necesidades orientadas al cuidado continuado longitudinal del paciente crónico con comorbilidad y nuevas formas asistenciales (asistencia a domicilio, residencias asistidas, cuidados paliativos), nuevas especialidades (geriatría), mayor dependencia con otras profesiones (asistentes sociales) ...

(b) Descenso de la natalidad 

  • la baja tasa de recambio generacional en los países desarrollados supone una novedad en la historia y supone una menor capacidad de recursos económicos de las nuevas generaciones hacia sus predecesoras, que además aumenta sus necesidades.

(c) La inmigración 
  • las personas procedentes de otras culturas presentan necesidades sanitarias distintas, entre ellas modelos de enfermedad diferentes (illness), lo que obliga a desarrollar competencias en condiciones de diversidad cultural (infecciones, diabetes, depresión, dolor, discapacidad, ...)
  • este es el colectivo donde más presente resulta la diferencia entre illness (padecimiento, mal, afección o dolencia), entendida como la vivencia, expresión, y recursos de afrontamiento del paciente con los síntomas, y disease (enfermedad), entendido como el modelo teórico de patología (Condition vs disorder vs disease vs illness vs sickness)




2- TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA


Cambio de patrón agudo de enfermedad a uno más crónico. L
a cronicidad se debe a
  • enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento
  • estilos de vida no saludables (alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad)
  • los avances médicos han disminuido la mortalidad de patologías agudas transformándolas en crónicas (HIV, enfermedades coronarias, cáncer)


3- TRANSICIÓN TECNOLÓGICA:


Innovaciones destinadas a la prevención diagnóstico y tratamiento
  • El desarrollo de fármacos, nuevos procedimientos diagnósticos o nuevas formas de organización asistencial, exige que los médicos sean gestores de conocimiento. Esto es así pues el cambio tecnológico no resulta necesariamente en un aumento de la productividad del proceso asistencial o en la reducción de los servicios. 
  • La relación entre medicina y tecnología es compleja, y médicos, políticos, medios y opinión publica suelen caer en la fascinación tecnológica. Sin embargo, con frecuencia las nuevas tecnologías introduce nuevas incertidumbres en la práctica profesional. Así, la introducción de la RMN supuso un aumento considerable en la resolución de la anatomía osteolumbar hasta el nivel de promover intervenciones quirúrgicas inapropiadas (N Eng J Med 1994)
  • La orientación actual hacia la genética y las biotecnologías mantienen la desviación de fondos de la investigación hacia lo “nuevo” o “incurable”, cuando aún no se ha valorado la aplicación apropiada de las tecnologías existentes en condiciones clínicas y pacientes específicos. El ejemplo de la tomografía por emisión por positrones, que no suele reemplazar sino complementar otras tecnologías es un caso de agravio comparativo al valorar los estándares que regulan la evaluación de los fármacos en la fase de adopción. Otro ejemplo es la farmacogenética
  • De hecho muchos abogan por la necesidad de orientar la inversión hacia tecnologías rompedoras, que atiendan de manera más equitativa a las necesidades reales de la población. 

Avances en las tecnologías de la información y la comunicación
  • se ha estimado que un profesional de atención primaria debe leer 17 artículos al día para mantenerse actualizado de los avances publicados en su especialidad (BMJ 1995). 
  • Esta “sobredosis de información” ha promovido la creación de instituciones orientadas a la revisión de la información para aumentar la calidad de los procesos asistenciales, por ejemplo el National Institute for health and National Evidence (NICE). Sin embargo, su ejecución está lejos de ser objetiva o evidente (Críticas al NICE)


4- TRANSICIÓN ECONÓMICA


El médico, de autónomo a asalariado
  • El modelo sanitario de tipo estatal y la agrupación de los servicios de provisión sanitaria en torno a una corporación sanitaria ha supuesto la transición desde una organización de los médicos en torno a la práctica profesional individual al desarrollo de grandes corporaciones estructuradas.

El paciente, de sujeto pasivo a gestor de recursos

  • La aparición progresiva de grupos de usuarios con necesidades específicas no cubiertas por los sistemas actuales (HIV, oncología, dolor crónico, fatiga crónica, anorexia, padres de niños con espectro autista o TDAH) puede convertirse en poderosos grupos de presión (lobbies) con la finalidad de atraer fondos económicos y la atención pública hacia “la enfermedad”. 
  • Estos grupos tiene la posibilidad de gestionar estructuras asistenciales propias y acelerar los procesos de regulación de fcos.

La valoración del beneficio atribuible a la práctica médica es compleja
  • Se trata de transferir unos recursos tangibles hacia un recurso difícil de tangibilizar como es la salud. 
  • Antes se creía que una mayor inversión generaría personas más sanas y capaces de producir, ahora se sabe que una mayor supervivencia genera personas con más discapacidad y necesidad de cuidados.


5- TRANSICIÓN LABORAL

Las transiciones laborales de la profesión médica supone uno de los fenómenos más interesantes.

  • Paso de un modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia un modelo asalariado. El concepto de profesión se ve sustituido por el de ocupación y trabajo, con riesgo de pérdida de los valores de responsabilidad social que se transfieren, en parte, a las organizaciones para las que trabaja. Por ejemplo, los médicos jóvenes consideran las huelga una vía para solucionar con mayor frecuencia que sus colegas senior (Should junior doctors strike (2016))

  • El fenómeno de la especialización y la subespecialización

  • Las dos cambios anteriores han generado a un fenómeno de jerarquización profesional en categorías que asemeja a las organizaciones de los ejércitos profesionales.

  • La profesionalización de las actividades sanitarias, con la conversión del médico de únicamente tratar enfermos a la necesidad de adoptar numerosos roles con conocimientos de otras disciplinas médicas (epidemiología, gestión, calidad asistencial).






6- TRANSICIÓN MEDIÁTICA

Internet y los medios de comunicación 
refleja el grado de especialización en lo excepcional en lugar de lo habitual. Plasman tres tipos de información: 
  • problemas en la provisión de servicios médicos (listas de espera, errores)
  • situaciones de crisis de la salud pública (brotes de legionela, vacas locas)
  • nuevos descubrimiento (genoma humano)

La aproximación excepcional impacta en políticos y la opinión pública y determina la adopción de decisiones que distorsionan la magnitud del problema o las aplicaciones reales del descubrimientos. De esta forma, 
  • los riesgos de la encefalopatía espongiforme bovina se percibe como mayor a los asociados al tabaco o los accidentes de tráfico, 
  • los beneficios de la investigación del genoma humano parecen ser mayores que los del tratamiento de las coronariopatías.


7- TRANSICIÓN JUDICIAL

  • Aumento de la litigación


  • Riesgo de establecimiento de estrategias de medicina defensiva



8-TRANSICIÓN POLÍTICA

Aumento del impacto de la salud en la agenda política debido a: 
  • la importancia de la salud en los medios de comunicación
  • la falta de sostenibilidad financiera de la sanidad en el Estado de Bienestar

Todos los cambios sociales (demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos, laborales, mediáticos, judiciales, éticos) han producido en los últimos 20 años un fenómeno de auge de las reformas sanitarias que aparece más como un fenómeno mediático o electoralista y que intenta publicitar políticas de intervención puntuales en el sistema. Surgen de la necesidad de responder a un problema específico en un contexto de presión social desde la opinión pública o dentro de un proceso globalizador que afecta a varios países. 

Se reemplazan los criterios técnicos por criterios políticos que buscan priorizar la rentabilidad política. Las reformas pretenden cambiar de manera implícita a los profesionales y lo que suele ocurrir es que estos adaptan los cambios a sus intereses.


Los gobiernos deben cambiar las estrategias de control de los médicos por políticas de capacitación profesional, pues son el eslabón final de los servicios médicos y  las políticas sanitarias.

La crisis de los sistemas sanitarios es una crisis de éxito. El problema no está en la escasez de recursos per se sino en el exceso de posibilidades y las nuevas necesidades. Se precisa una definición social de las necesidades y el derecho a la salud sin que se confunda con un imposible derecho a la felicidad.

La agenda de las decisiones políticas está determinada por la cercanía de una elección, los intereses de los grupos de presión (médicos, investigadores, industria, pacientes, opinión pública) que no entienden que la sanidad es algo más que la causa que defienden, o la respuesta al día a día de los medios de comunicación.



9. TRANSICIONES ÉTICAS


El modelo tradicional del ejercicio autónomo determina una medicina como una actividad altruista y un servicio basado en los principios de beneficencia y no maleficencia. El nuevo modelo se basa en el profesionalismo, que determinará un nuevo código de valores. 
  • El propio concepto de profesionalismo está en construcción (Jonsen 2014), e intenta corregir los déficits en competencia profesional (errores médicos, variaciones no justificacbles en la práctica clínica) . 
  • El profesionalismo genera un cambio de la auto-regulación hacia la regulación externa (Estado, corporaciones sanitarias) que determinan la preeminencia de los modelos burocrático o económico.

Surge el dilema de atender a los valores propios del sistema frente a aquellos que protegen al paciente. 

  • Los valores del sistema son la protección de la salud pública, la equidad y la eficiencia. 

  • los valores del paciente se basan en la beneficencia y el derecho a la libre toma de decisiones. 

  • La estructura interna de las organizaciones sanitarias se organizan en torno a complejos equilibrios de intereses explícitos e implícitos. 

  • La decisión de tratamiento a diversos pacientes individuales (transplante de órganos, hemodialisis más allá de cierta edad, decisión de aplicar maniobras de resucitación en urgencias, intervención quirúrgica frente a rehabilitación, psicofámacos vs psicoterapia) generan dilemas entre efectividad y eficiencia

La desconfianza social provoca una crisis de autoridad moral que genera la imposición desde el Estado de criterios de práctica profesional, como la creación de la creación del National Institute of Clinical Excellence en UK (también sujetos a 
Críticas)







CONCLUSIONES

La sanidad está expuesta a un proceso continuo de cambio social que modifica los valores y las expectativas sociales respecto a la práctica de la medicina. 

A pesar de las iniciativas de reforma, la verdadera reforma sanitaria vendrá asociada a las diversas transiciones sanitarias descritas. Los cambios demográficos y epidemiológicos, la mayor educación de los ciudadanos, la globalización de la información y la economía, el interés de los medios de comunicación, las innovaciones en tecnologías de la comunicación, los dilemas éticos, etc,  obligarán al cambio de los sistemas sanitarios modernos.

Todos estas transformaciones forzarán al medico a asumir nuevos roles: gestor de información, cuidador, líder de grupos multidisciplinares, gestor de recursos sanitarios, ....

Todo ello genera diferentes retos, entre los que destacaría la importancia de cuidar en comparación de curar, saber confrontar decisiones éticas difíciles, y una competencia cultural apropiada. Se debe transformar las estructuras tecnológicas asistenciales y las competencias profesionales orientadas a la curación de la enfermedad aguda en estructuras apropiadas para cuidar la complejidad asistencial de paciente crónico

El médico pasa de únicamente tratar enfermos a asumir numerosos roles, a perder autonomía por un control externo (el Estado, corporaciones sanitarias). Todo ello supondrá cambios importantes en el reconocimiento social de la profesión médica. Sin embargo, la vocación el altruismo y el compromiso de servicio a los demás impone limitaciones a considerar la profesión como un trabajo de remuneración privilegiada. A estas limitaciones éticas se debe añadir el exceso de la oferta de profesionales






jueves, 13 de julio de 2017

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A LO LARGO DE LA HISTORIA: DE SACERDOTES A BURÓCRATAS


En 1964, Pedro Laín Entralgo (1908-2001) publicaba La relación médico-enfermo, que hoy está considerado uno de los grandes clásicos de la historia de la medicina. Cinco años más tarde realizó una preciosa síntesis, El médico y el enfermo, que ofrecía una visión general del tema destinada aun público más amplio. Su primera edición apareció simultáneamente en siete lenguas. Señalaba que, independientemente de las particularidades de diferentes épocas históricas, muchos elementos de esta relación no habían cambiado durante 25 siglos. Lo que no habría sospechado es que en los últimos 50 años, la relación entre el médico y el enfermo ha cambiado de manera definitiva.


El bioeticista norteamericano Mark Siegler ha establecido, con sorprendente precisión, que la era del paternalismo (o era del médico) se extendió desde el año 500 a.C. hasta el año 1965. Tras ella vendría la era de la autonomía (o era del paciente), que a su vez desembocaría en la actual era de la burocracia (o de los contribuyentes). Esta última se caracterizaría, según Siegler, por una serie de obligaciones: 
  1. Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios; 
  2. Analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica en un marco social, y 
  3. Equilibrar las necesidades y los deseos del paciente con la justicia social de la comunidad de la que forma parte. 


El paternalismo del médico y la autonomía del paciente, particularmente con respecto a las decisiones médicas, se verán reemplazados por consideraciones sobre la eficiencia y conveniencia a nivel social e institucional, basadas principalmente en razones económicas y necesidades sociales. [...] En contraste con las dos etapas anteriores, los deseos tanto de médicos como de pacientes estarán subordinados a los deseos de los administradores y burócratas. Ésta sería la nueva relación de médico y paciente en la era actual de la medicina gestionada. 




El planteamiento de Siegler es un esquema teórico útil, siempre que se entienda con la necesaria flexibilidad. Los fenómenos sociales de la complejidad de los que aquí se analizan no pueden esquematizarse demasiado sin caer en un reduccionismo empobrecedor. El respeto a la autonomía del paciente es una conquista histórica de las sociedades más avanzadas que no implica el que en ellas los médicos hayan renunciado a promover el bien de los pacientes. El debate en el interior del equipo sanitario sobre la toma de decisiones clínicas no se produce nunca al margen de unas determinadas circunstancias históricas, sociales y económicas.

Entre el paternalismo más tradicional, el autonomismo más extremo y la burocratización más rígida se encuentra un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla, de hecho, la práctica clínica. No es frecuente encontrar hoy textos teóricos que defiendan abiertamente el paternalismo, aunque no es raro escuchar en privado opiniones de clínicos de amplia experiencia que lo justifican o lo añoran. Hay teóricos de la medicina –como Thomas Szasz– y pensadores sin actividad clínica que defienden el autonomismo radical como la única opción adulta en una sociedad democrática. 

Pero en la práctica diaria de ambulatorios y hospitales son muchos los factores que intervienen en la relación clínica (el nivel cultural, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad más rígida o más dialogante del médico; la intervención cada vez mayor de otros profesionales sanitarios; las condiciones impuestas por las terceras partes: familia, juez, administración, compañías de seguros; la disponibilidad de recursos y de tiempo...). Cada día, el médico y el enfermo dialogan, condicionados por todos estos factores. 

A lo largo de ese diálogo, el médico, con sus cualidades y sus deficiencias (profesionales y personales), se va moviendo entre la intención de ayudar el enfermo y la convicción de respetarlo como sujeto adulto que es. El logro de un equilibrio entre ambos polos depende en cada caso de la amplitud de su formación y de su criterio (para el manejo riguroso de los hechos biológicos desde luego, pero también para el reconocimiento de los valores personales).

A veces el médico añora en secreto aquellos viejos tiempos en que al enfermo se le podía guiar como a un niño; las cosas eran entonces ciertamente más sencillas. Pero la infancia del enfermo ha concluido, tras haberse prolongado durante muchos siglos. Acabó de forma brusca hace tan sólo unas décadas. 

Y a veces no es fácil para el médico asumir su reciente pérdida de poder.

Y a veces no es fácil para el enfermo asumir su nuevo poder.  

A veces no es fácil, ni es cómodo, ser adulto.

jueves, 6 de julio de 2017

EL PRIMER DIA DE TRABAJO


Responde con un vigoroso apretón de manos al jefe de personal cuando este le comunica que ya es un empleado más de la compañía. Entra en su nueva oficina y, nada más sentarse, alguien le tiende un expediente. Algo inseguro, lo abre sin detenerse a leer el título y empieza a rellenar casillas en blanco,  a sembrarlo aquí y allá de anotaciones: no quiere que nadie cuestione su aplicación al trabajo. De vez en cuando pregunta una duda a un compañero, saca un refresco de la máquina o atiende alguna llamada. Su ímpetu inicial, sin embargo, empieza a disminuir, y cada vez se siente más cansado. El expediente parece no tener fin: siempre hay una nueva página después de la última, esperando a ser rellenada. Repara en sus propias manos: han comenzado a salirle unas manchas de color café. En cuanto a su cabello -lo puede ver reflejado en la base del flexo que descansa siempre sobre la mesa-, se ha vuelto blanco. Cuando el nuevo jefe de persobal le comunica que su contrato ha vencido, que ya está jubilado, intenta darle las gracias, pero un fuerte ataque de tos se lo impide. Apenas logra incorporarse de su silla. Antes de abandonar para siempre la oficina, cierra el expediente y lee por fin las dos palabras que lo encabezan:
《Mi vida 》


El expediente  (2011), de Manuel Moyano 



jueves, 8 de junio de 2017

EL LENGUAJE DE LA PSIQUIATRÍA: HACIA UNA NUEVA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA



"La observación comienza cuando uno es consciente de la deficiente precisión de su mirada"
Hace casi un siglo Phillipe Chaslin se preguntaba si la psiquiatría poseía un lenguaje bien hecho para los requisitos de una disciplina científica. Para Chaslin estaba claro que entonces no lo era. ¿Es distinta la situación actual?

Si aceptamos como objeto de la psiquiatría, en su vertiente científica, el estudio de las enfermedades mentales (sean estas lo que sean) la psicopatología habría de ser el lenguaje descriptivo utilizado para aprehender los eventos psicopartológicos, es decir los aspectos de la conducta que son la expresión de una disfunción psicológica y/o orgánica. 

Como todo lenguaje, la psicopatología posee unas reglas de aplicación y es, al mismo tiempo, un producto histórico que está sujeto a cambios. Un hecho al que parece no darse la suficiente importancia es que la psicopatología actual es un producto intelectual que surge de mediados del sXIX y que ha cambiado muy poco desde entonces. La psicopatología intentó responder a las necesidades científicas de la época, necesidades muy distintas a las actuales. Integró concepciones de la mente basadas en psicología de las facultades y en la tripartición kantiana en cognición, afectos y voluntad y en la psicología asociacionista de la época, y esta amalgama ha influido en los conceptos de los distintos trastornos mentales. Sin embargo, la visión actual de lo mental y la resolución de las técnicas de investigación han cambiado substancialmente, por lo que si la psicopatología debe ser una suerte de interface dinámica entre el observador y el evento psicopatológico para facilitar su estudio, deberá adaptarse a los conceptos teóricos más elaborados actuales y al mayor poder de resolución de las técnicas e instrumentos.

En la actualidad existen 3 posturas básicas frente al lenguaje de la psiquiatría actual:

(1) La psicopatología está bien como está 
  • A pesar de ser un lenguaje antiguo, el que se haya mantenido hasta nuestros días indica que sirve para capturar elementos esenciales e invariables de la patología mental. Hay dos versiones de esta postura
  • Esencialista: esos síntomas (alucinaciones, delirios, obsesiones) son tipos naturales (natural kinds), elementos en los que se divide la naturaleza que estudiamos y, por tanto, sucesos identificables a los que denominamos con la terminología psicopatológica, la cual tampoco es tan importante
  • Nominalista; las alucinaciones, los delirios no existen como tales sino que los síntomas mentales son descripciones teóricas por las que aprehendemos los fenómenos, si bien las descripciones son eficaces y no hay que cambiarlas como no hay que cambiar las de otras especialidades médicas; lo único que hay que hacer es correlacionar esas descripciones con marcadores biológicos sólidos y solucionaremos los problemas

(2) La psicopatológía no está bien como está, porque incluye en su lenguaje expresiones cargadas de subjetividad
  • Aunque en las últimas décadas se ha ido despojando de algunas descripciones fenomenológicas clásicas, aún incluye en su lenguaje numerosas expresiones cargadas de subjetividad que deberían desaparecer para lograr un verdadero lenguaje científico. Dos versiones:
  • Funcionalista: las unidades de análisis deberán ser descripciones funcionales o computacionales de la psicología cognitiva o neuropsicología y no quejas sintomáticas subjetivas
  • Eliminativista: las unidades de análisis deberán ser descripciones neuropsicológicas y neurofisiológicas adecuadas para las técnicas neurocientíficas y de neuroimagen cerebral, constituyendo una verdadera latenomenología (de latente, véase Andreasen) más adecuada para la investigación que las descripciones sintomáticas tradicionales o manifiestas


    (3) La psicopatológía no está bien como está, porque se ha despojado de los elementos más subjetivos del paciente
    • Desde la segunda mitad del sXX la psicopatología se ha ido despojando de los elementos más subjetivos del paciente en aras de un mayor control experimental y una mayor objetividad. Tres versiones:
    • Fenomenológica: hay que volver a la psiquiatría fenomenológica de la primera mitad del s XX recuperar a Husserl, Heideggerr, las vivencias, las experiencias totalizadoras, ...
    • Psicoanalítica: se debe utilizar un lenguaje de estructuras mentales con significantes, forclusiones, mecanismos de defensa, ...
    • Descriptiva propiamente dicha: se debe recalibrar las descripciones que hemos heredado y ver cuales son todavía útiles, cuáles necesitan ser actualizadas y qué fenómenos necesitan nuevas descripciones que faciliten su estudio empírico y la actividad clínica


      Modelo Cambridge de la construcción de un síntoma mental




      LA PSICOPATOLOÓGIA COMO MEDIO DE CAPTURA DE INFORMACIÓN


      Cualquiera de las opciones arriba descritas elegidas posee implicaciones en investigación pero también en asistencia. Si entendemos la psicopatología como un lenguaje que captura información generada por las disfunciones mentales (psicológicas y/o orgánicas del paciente), el diseño de este sistema y las unidades de análisis que se contemplan influirán en el grado en que la información quede recogida. Si este lenguaje quiere ponerse en relación con otro sistema de captura de información distinto (p.e., la neuroimagen)), necesitará acoplarse, al menos parcialmente a éste si quiere que las correlaciones estadísticas tengan alguna validez. 

      Por todo ello, debemos recordar que el lenguaje de la psicopatología actual surgió para satisfacer las necesidades de la observación visual de la conducta y de la microscopía óptica ya que el examen anatomopatológico del cerebro era el paradigma experimental de la época.



      LA NUEVA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

      Si se acepta la necesidad del cambio del lenguaje de la psicopatología, la cuestión se plantea acerca de la dirección del mismo.

      Se puede diseñar una psicopatología a imagen de las neurociencias que no de problemas en cuanto a fiabilidad y adecuación pero que tampoco nos dé demasiadas alegrías ya que despoja al lenguaje psicopatológico de su razón de ser: la descripción de la afectación en la subjetividad, cognición, vida relacional y adecuación al medio de las distintas alteraciones mentales.

      También se puede construir una psicopatología con un lenguaje apropiado para aprehender estas vivencias muchas veces inefables pero que dificilmente puede servirnos para la investigación empírica debido al elevado nivel de complejidad que maneja.

      Tal vez la mejor opción es la intermedia, una nueva psicopatolog´ria propiamente descriptiva que implicaría:
      • Revisar el constructo teórico de la psicopatología tradicional
      • Analizar las unidades de síntomas, i.e., signos y síntomas, y determinar cuáles son aún válidas o necesitan ser modificadas
      • qué modelo descriptivo de cada síntoma es el más adecuado para la investigación y cuál es el nivel de complejidad que podemos manejar sin hacer inviable la investigación 
      Esto no significa que no se puedan utilizar descripciones de la psicopatología fenomenológica o psicoanalítica, Se pueden utilizar si presentan un a mayor capacidad heurística que otras descripciones sin que para ello haya que asumir todo el marco conceptual del que provienen. 

      Tampoco excluye la utilización de unidades sintomáticas simples y de fácil objetivación, pero se debe integrar los aspectos subjetivos par no obviar aspectos aspectos posiblemente fundamentales.



      viernes, 2 de junio de 2017

      COMICS MARVEL: DAREDEVIL Y DEPRESIÓN POSTPARTO


      En otra entrada de este blog, Majareta: Manía y depresión (2014), ya se hablaba de los excelentes cómics sobre enfermedades mentales y de las posibilidades en materia de divulgación entre las personas que rehuyen de las fuentes clásicas de información (libros, webs, ...).

      En este caso paso a hablar sobre el cómic Daredevil, publicado desde 1964, y que narra las aventuras de un superhéroe invidente pero con sus otros sentidos hiperdesarrollados. Desde su origen ha tenido al frente a diversos equipos creativos, pero probablemente la etapa del autor Mark Waid ha sido la más interesante. 

      El ejemplar a destacar es Daredevil, Vol 4, 7 USA, 2014, por  Mark Waid (escritor) y Chris Samnee (dibujante). En apenas 4 páginas se narra en flashback la depresión postparto de la madre de Matt Murdock, (aka Daredevil).



      Padres primerizos, sin red social de apoyo ...




      Aparece ansiedad e inquietud crecientes. Anorexia, insomnio global, desesperación, ...




      El cuadro clínico se describe en función de dos patrones explicativos. 

      • El modelo psicosocial (dominante en el momento histórico en el que la protagonista presenta el cuadro clínico); presenta los cambios mentales como una mala adaptación o un bajón emocional debido a la nueva situación
      • El modelo biomédico (moderno); la ciencia "descubre" que la depresión postparto es una enfermedad real


      Aparecen ideas de minusvalía y fracaso, Vivencias de pérdida de control






      ... ideas sobrevaloradas o deliroides de perjuicio, de minusvalía, con agitación y agresividad





      Aislamiento, pesimismo, ideas de muerte. Culpa y redención.



      A la etiqueta popular de "locura", estigmatizante y que genera culpa, se le enfrenta el diagnostico médico científico basado en una hipótesis bioquímica exculpadora. Aunque la sociología más radical acusa que los diagnósticos psiquiátricos no son más que etiquetas moralizantes estigmatizadoras, en esta ocasión se presenta otra visión más optimista.  






      Daredevil es un personaje cuyo cómic se publica desde 1964, y que se caracteriza por una elevada religiosidad, y donde la idea de la culpa aparece de manera repetida a lo largo de más de 50 años de historia.




      En sus páginas se han visto diversos cuadros psiquiátricos, sin ocultar episodios tan escabrosos como el suicidio de una de sus parejas más estables, Heather, al creer que había sido abandonada ...




      domingo, 21 de mayo de 2017

      UTILIDAD DE LA FARMACOGENÉTICA EN PSIQUIATRÍA: LA NECESIDAD DE DEMOSTRAR LOS BENEFICIOS



      Farmacogenética en psiquiatría: la necesidad de demostrar sus beneficios, por MªJesús Arranz y Blanca Gutierrez (2011)


      Los avances genéticos en el campo de la psiquiatría se han visto impulsados en los últimos años por el desarrollo de métodos de análisis de alto rendimiento. Las nuevas tecnologías de genotipado, más baratas y rápidas, han facilitado la identificación de genes implicados en procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos que contribuyen a la variabilidad observada en la respuesta al tratamiento farmacológico.


      La investigación farmacogenética centrada en genes «cinéticos» ha identificado algunos polimorfismos funcionales (mutaciones relativamente frecuentes) en la familia de citocromos P-450 (CYP), que pueden dar lugar a proteínas sin actividad enzimática, con actividad lenta o con actividad ultra-rápida.
      Estas variantes influyen directamente en los niveles plasmáticos del fármaco y, tal y como han demostrado numerosos estudios1, están implicadas en el desarrollo de efectos secundarios derivados del tratamiento. Se estima que el ajuste de dosis terapéuticas en función del perfil metabolizante del paciente (determinado este genéticamente) podría tener un efecto positivo tanto en la eficacia del fármaco (hasta el 15% de mejora) como en la seguridad del mismo (10-20% de disminución de los efectos adversos)2.




      Además de las variantes genéticas del complejo P-450 asociadas con la respuesta al tratamiento, la investigación farmacogenética ha descrito otros genes que también parecen estar implicados en dicha respuesta. Se trata de genes localizados en vías de neurotransmisión relacionadas con el mecanismo de acción de antipsicóticos y antidepresivos. Concretamente, variantes genéticas de receptores y transportadores de dopamina y serotonina han sido asociados con el nivel de eficacia y con las reacciones adversas al tratamiento.

      Como consecuencia de estas investigaciones, en la actualidad existen ya algunos tests genéticos disponibles en el mercado para su uso comercial y clínico, diseñados para determinar el perfil metabólico del paciente, predecir el nivel de eficacia del fármaco o para estimar el riesgo de desarrollar efectos secundarios. Sin embargo, dejando de lado los tests que tienen que ver con los polimorfismos funcionales CYP, la mayoría de estos tests tienen un valor predictivo muy limitado, sin llegar en ningún caso al 100% de predicción (quedándose lejos de ese nivel en la mayoría de los casos). Este hecho no es sorprendente si tenemos en cuenta que la respuesta al tratamiento en pacientes psiquiátricos no está solo determinada por factores genéticos, sino que factores ambientales y clínicos también juegan, probablemente, un papel clave en la variabilidad de respuesta3. Aun así, la información genética podría ser de utilidad para seleccionar el fármaco y las dosis con mayor probabilidad de funcionar mejor y con menos efectos secundarios en cada paciente. A pesar de esto, el uso de la información farmacogenética en el ámbito clínico es, a día de hoy, mínimo. Probablemente, la falta de información y el acceso limitado a laboratorios clínicos o de referencia con la capacidad de desarrollar análisis farmacogenéticos son, en parte, la causa de esta aparente desconexión entre la investigación y la clínica. A este hecho se le suma la falta de hallazgos que avalen los beneficios directos para el clínico y el paciente del uso de la información farmacogenética.

      No existe a día de hoy ningún estudio que haya investigado si el ajuste de dosis clínicas de acuerdo con el perfil genético del paciente para sus CYP se traduce en una disminución de efectos secundarios y en una mejora global en la respuesta al tratamiento. De la misma manera, ningún estudio prospectivo ha demostrado que el uso de tests de predicción farmacogenéticos influya positivamente en el nivel de eficacia del tratamiento medido en función de la reducción del tiempo medio de estancia en el hospital, el grado de mejora significativa de la funcionalidad del paciente, etc. Existe, por tanto, una falta de evidencia empírica acerca de la utilidad real de la información farmacogenética en el contexto clínico. Sin un ensayo prospectivo que demuestre los beneficios clínicos y económicos de usar la información genética para ayudar a seleccionar el fármaco y las dosis más adecuadas, los clínicos están en lo cierto al dudar de los beneficios inmediatos de la farmacogenética. La afluencia de tests o kits comerciales que ofrecen información genética, a veces de discutible validez en el ámbito clínico, refuerza la necesidad de llevar a cabo estudios de validación prospectivos.

      En resumen, la investigación farmacogenética ha proporcionado evidencia del potencial que puede suponer usar información genética para mejorar la respuesta al tratamiento en psiquiatría. Sin embargo, antes de que los tests farmacogenéticos sean usados ampliamente en el ámbito clínico, es preciso el desarrollo de ensayos prospectivos que prueben los beneficios clínicos y económicos reales de esos tests. Una vez validados, un mayor uso de estos análisis podría ser alcanzado formando al clínico específicamente en el campo de la farmacogenética, dándole a conocer sus aplicabilidades potenciales y sus beneficios.

      Conflicto de intereses
      Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
      Bibliografía

      1
      M.J. Arranz,J. De Leon
      Pharmacogenetics and pharmacogenomics of schizophrenia: a review of last decade of research
      Mol Psychiatry, 12 (2007), pp. 707-747 http://dx.doi.org/10.1038/sj.mp.4002009
      2
      M. Ingelman-Sundberg
      Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future
      Trends Pharmacol Sci, 25 (2004), pp. 193-200 http://dx.doi.org/10.1016/j.tips.2004.02.007
      3
      M.J. Arranz,S. Kapur
      Pharmacogenetics in psychiatry: are we ready for widespread clinical use?
      Schizophr Bull, 34 (2008), pp. 1130-1144 http://dx.doi.org/10.1093/schbul/sbn114

      sábado, 13 de mayo de 2017

      LOS TÍTULOS ACADÉMICOS COMO INVERSIÓN


      LA ESCOLARIDAD COMO INVERSIÓN (2010),  por G. Zaid 

      Hace años hubo un escándalo notable. La Secretaría de Salubridad de México descubrió una banda de falsificadores y se puso a investigar 80,000 títulos de médicos y enfermeras (El Sol de México, 11 de febrero de 1977). Pero lo más extraño de todo es que los falsos graduados no saltaban a la vista, aunque trabajaban en un medio médico: los consultorios y hospitales de la secretaría. La investigación se hizo verificando firmas, sellos y registros: como se investiga un título de propiedad, porque en la práctica profesional no se veía la diferencia entre graduados y no graduados.

      Diez años antes, se realizó el primer transplante de corazón y el doctor Christiaan Barnard se volvió famoso y rico. Pero, antes de morir (en 2001), tuvo la honestidad de confesar que el transplante lo habían hecho entre dos cirujanos, y que el otro era mejor. ¿Por qué el secreto? Porque era un negro que no pasó de la primaria.

      Hamilton Naki era jardinero en la Universidad de Ciudad del Cabo cuando fue asignado al laboratorio de medicina experimental para barrer y limpiar las jaulas de los animales. Lo hizo tan escrupulosamente que pronto le encargaron pesarlos; después, rasurarlos cuando los iban a operar; luego, inyectarlos. Con el paso del tiempo, fue ayudante de anestesia; después, de cirugía; y, finalmente, participó en los transplantes de corazón (en perros), en el transcurso de los cuales sugirió algunas técnicas que fueron aceptadas. Así llegó a ser el número dos en el transplante histórico.

      Esto se mantuvo en secreto (aunque hay una foto) porque todos hubieran terminado en la cárcel. Era ilegal que un negro operara a un blanco, y más aún sin título profesional. De hecho, Naki siguió en la nómina como jardinero. Más de treinta años después, un reportero de The Guardian (25 de abril de 2003) lo buscó esperando encontrar a un hombre resentido, pero lo encontró feliz en su pobreza (jubilado con 70 libras esterlinas al mes) y dedicado al servicio médico de su comunidad, a los 77 años



      Hay mucha gente así, pero no sale en los periódicos, precisamente por su forma de ser. Una inteligencia dedicada a resolver problemas interesantes, con más ganas de entender la realidad y resolverlos que de sacar un título profesional, y más espíritu de servicio que de lucro y celebridad, puede ser feliz, aunque lo desprecien los trepadores que no se interesan en las cosas mismas (limpiar bien esta jaula, entender este síntoma, sanar a este enfermo), sino en ganar puntos (graduaciones, dinero, puestos, celebridad).

      Para los vivales, Barnard fue infinitamente superior a Naki, porque se quedó con los puntos. Afortunadamente, Barnard sí sabía quién era superior. Tuvo el sentido práctico de aprovecharlo y la grandeza final de reconocerlo.

      Hoy, Naki no hubiera tenido ni la oportunidad de barrer, porque en muchas partes se exige cuando menos preparatoria para ser barrendero. Esta discriminación parece un progreso laboral y un incentivo a la escolaridad, considerada buena por sí misma.

      Nadie ha demostrado que exista alguna conexión entre la escolaridad media superior y el arte de barrer. La conexión clara (no sólo en los casos de Barnard y Naki, sino en los censos de población y en múltiples encuestas) se da entre la escolaridad y el nivel de ingresos. Las personas que tienen menos escolaridad ganan menos, aunque sepan más.

      Las familias ricas son las más escolarizadas, ya sea porque disponen de tiempo y dinero para prolongar los años de estudio; o porque los títulos universitarios (como los antiguos títulos nobiliarios) producen rentas; o porque la educación formal aumenta la productividad de las personas (no sólo lo que ganan). Suponer esto último es bueno para vender escolaridad, pero implica que un barrendero con preparatoria barre más que un barrendero que no pasó de la primaria, cosa difícil de probar.

      Que las familias con mayores ingresos hagan mayor consumo de escolaridad es congruente con la llamada Ley de Engel (no Engels): la distribución del consumo cambia con el nivel de ingresos. El consumo de alimentos en las familias de menores ingresos absorbe la mayor parte del gasto, y el porcentaje disminuye en las que tienen ingresos mayores. Por el contrario, el gasto en clubes de golf, cruceros en el Caribe y escolaridad universitaria es nulo en las familias pobres y máximo en las ricas.

      Los vendedores de conspicuous consumption (un concepto acuñado por Thorstein Veblen en The theory of the leisure class, 1899) hacen notar discretamente que sólo las familias distinguidas pueden darse tales lujos. Pero, además, los justifican: los viajes ilustran, las universidades también; en los viajes, los clubes de golf y las universidades se hacen muy buenas relaciones, que luego fructifican en destacadas posiciones y espléndidos negocios. No son realmente gastos, sino inversiones para consolidar y mejorar la posición familiar.

      Veblen fue profesor de la Universidad de Chicago y editor de su Journal of Political Economy. Años después, en esa misma universidad y revista, Gary S. Becker también fue profesor y publicó estudios igualmente debunking de muchos buenos sentimientos: la educación puede ser sublime, pero es un buen negocio. Sus investigaciones estadísticas dieron nuevos argumentos de ventas a la escolaridad. No hay que verla como gasto, sino como “inversión en capital humano” (Human capital: A theoretical and empirical analysis with special reference to education, 1964). Este concepto tuvo mucho éxito y pesó en que le dieran el premio Nobel de economía en 1992.

      Desde el primer momento, hubo señalamientos del punto débil. Lester Thurow (Investment in human capital, 1970, pp. 17-22): “Para que el capital humano sea un concepto útil, el trabajo debe pagarse de acuerdo con lo que produce. En particular, debe pagarse de acuerdo con su producto marginal.” “Prácticamente no hay información directa sobre si se paga al trabajo su producto marginal. Los economistas lo toman como un artículo de fe o alegan que es la mejor hipótesis nula. La teoría económica de hecho lo supone, y sin este supuesto se vendría abajo mucho del análisis económico.” “En el resto del libro supondré que se paga al trabajo su producto marginal, a menos que explícitamente indique otra cosa. Sin embargo, en todo momento, el lector debe tener presente que se trata de un supuesto no verificado, que se conserva porque es esencial para el concepto de capital humano y sus usos.”

      Cuarenta años después, la verificación sigue en veremos. Según Philip Oreopoulos y Kjell G. Salvanes (“How large are returns to schooling?”, National Bureau of Economic Research Working Paper 15339, September 2009), los rendimientos financieros de la escolaridad han sido muy estudiados, pero no la escolaridad misma: qué hace para producirlos. “Los años de escolaridad y el grado alcanzado no son medidas particularmente buenas de la educación. Una mejor comprensión de cuáles habilidades en particular generan los rendimientos, y de cómo se adquieren de hecho esas habilidades, llevaría a mejores mediciones de la calidad escolar. Aunque esto ha despertado mucho interés, el avance ha sido sorprendentemente escaso.”

      Curiosamente, no citan las conclusiones de Milton Friedman y Simon Kuznets publicadas por el mismo National Bureau of Economic Research (Income from independent professional practice, 1945): “La entrada a una profesión y el éxito en la misma se facilita mucho teniendo la extracción social y conexiones adecuadas” (p. 391). Nada parecido a suponer que los mayores ingresos derivan de una mayor productividad.

      Cuando se mide el valor de la educación por su resultado en los ingresos, se toma el rábano por las hojas. Se considera que las hojas son un indicador visible y medible que, de alguna manera, representan lo que no es visible y medible. Si Barnard gana mucho más que Naki es porque produce más. Y produce más porque la educación formal se acumula como un capital que vuelve más productivas a las personas, aunque no se sabe cómo. Se trata de una creencia piadosa.

      Aprender es fundamental para el desarrollo personal y social. Se aprende de los otros y por sí mismo de muchas maneras: viviendo, observando, experimentando, razonando, copiando, innovando, criticando y autocriticándose. También conversando, viajando, leyendo, apreciando obras de arte, viendo televisión. También trabajando como ayudante de alguien que sabe. También tomando clases particulares o en grupos para aprender algo específico, en prácticas guiadas o en exposiciones teóricas de salón. Incluso en los paquetes de escolaridad obligatoria que tienen que comprarse completos para graduarse.

      Abundan los graduados que no saben, pero creen que saben, porque su alma máter les extendió un certificado de saber (falsificación que ninguna ley persigue). Para efectos de saber, los certificados no valen el papel en que están escritos. Pero son importantes para no ser excluidos de oportunidades negadas a quienes no los tienen.

      La verdadera razón para pagar el costo (cada vez mayor) de una licenciatura, una maestría, un doctorado, no es aprender, sino evitar la discriminación. Se puede aprender lo mismo de maneras menos costosas y más divertidas, dejándose llevar por el apetito intelectual, las circunstancias que obligan a echarse al agua, la oportunidad accidental de ejercer, la suerte de toparse con un gran maestro, las amistades que suben de nivel la conversación, las grandes obras de arte, los grandes libros. Así aprendieron Octavio Paz, Woody Allen, Bill Gates y muchos grandes maestros. ~ Millonarios que dejaron la Universidad