"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 28 de octubre de 2016

SUPERAR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA


Experiencia clínica: Cometer los mismos errores con confianza creciente a lo largo de un impresionante número de años. 
Medicina basada en la Evidencia: Perpetuando los errores de otras personas en lugar de los propios. 
Experto: Persona que viene de otro hospital y trae diapositivas

CONCEPTO

La MBE es la interacción entre los estudios de mayor calidad, la interpretación del médico, y los valores del paciente: 
"la integración de la investigación de mayor evidencia (A), con nuestra pericia clínica (B) y los valores singulares y circunstancias de nuestros pacientes (C)."




EL PROBLEMA

1- Problema Conceptual; los tres aspectos de la definición generan dificultades
  • (A) Los estudios de alta calidad están sujetos a numerosos defectos y a graves problemas de representatividad
  • (B) Todos los médicos realizan una aplicación ideológica individual de una evidencia científica común, esto es, del conjunto de los estudios científicos. De esta manera, en Reino Unido se recomienda no usar nunca benzodiacepinas para las crisis de pánico (Guía NICE, 1.4.7); en EEUU se restringen los opiaceos como analgésicos; en Francia se limita el uso de metilfenidato para el TDAH; en Suecia se hipercontrola la receta de antibióticos (Ismael 2015); Joanna Moncrieff publica una revisión: Drugs versus Placebo for Dysthymia (Cochrane Library, April 20, 2005) cuya conclusión era "Los fármacos son efectivos en el tratamiento de la distimia", y después lidera una campaña en contra de su uso ...  Y sin embargo, médicos y políticos de todo el mundo tienen acceso a los mismos estudios.
  • (C) Los pacientes pueden tener valores muy controvertidos; p.e. anorexia, vacunas, mutilación genital, infecciones (personas con Ébola que no desean tratarse)

2- Problema pragmático: Ningún defensor de la MBE ha explicado por qué nunca se ha diseñado un ensayo a gran escala para demostrar que prescribir y tomar decisiones basadas en la MBE es significativamente mejor que la toma de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los médicos. 

3- Problema moral: Es una perversión moral que para cuantificar, determinar los costes y controlar la prescripción, la MBE necesite implantar una modificación completa de la esencia de la relación entre médico paciente, incluidas las profundas negociaciones emocionales y la escurridiza respuesta placebo que contiene elementos inter-subjetivos. 


CONCLUSIÓN: 

"Medicina Basada en la Evidencia es un término insultante.  La expresión más compacta para medicina basada en la evidencia es medicina." Peter Kramer en Ordinarily Well (2016)


LA PREGUNTA:

Una vez reconocido el fracaso de la MBE, y para evitar el retorno a una medicIna idiosincrásica y caprichosa, ¿qué tercera vía conviene explorar? ¿Os parece que la narrativa de los pacientes debe jugar un papel clave ?



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viernes, 14 de octubre de 2016

REDUCIR LOS TRASTORNOS MENTALES A SIMPLES CONSTRUCTOS SOCIALES ES UNA ILUSIÓN ROMÁNTICA


"No la anécdota sino la ideología es la antítesis de la ciencia" (Kramer)
"La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia."  (Stone)

La medicina no es en realidad una ciencia sino una disciplina aplicada. El objetivo esencial de la medicina no ha sido nunca el conocimiento en sí mismo, ni la creación de paradigmas científicos. El objetivo principal de la medicina ha sido curar, o al menos aliviar, el sufrimiento de los pacientes. En otras palabras, en medicina la utilidad de la clínica de un tratamiento es mucho más importante que la explicación de os mecanismos de acción o de la teoría que los justifique. 

Cuando se aplica un nuevo tratamiento si funciona y cuadra con la teoría estupendo, pero si no cuadra con el modelo teórico dominante buscamos otro modelo, pero desde luego no renunciamos a dicho tratamiento. Este empirismo pragmático y a-teórico ha alcanzado su apogeo en la psiquiatría. Es la quintaesencia del marxismo (de Groucho);
"Estos son mis principios. Si no les gustan tengo otros". 



QUÉ FENÓMENOS DEBE TRATAR LA MEDICINA Y LA PSIQUIATRÍA

¿Qué problemas debe tratar la medicina? Aquellos que la sociedad decida. Es la sociedad la que decide que existen unos problemas que generan sufrimiento y que deben ser tratados y estudiados por un sanador. Este malestar de los individuos (illness), en forma de manifestaciones mentales, físicas o conductuales se construye en forma de entidades abstractas definidas en función de los métodos de conocimento de la época (disease).

De esta forma, a lo largo de toda la historia, las definiciones de las enfermedades y de los criterios diagnósticos en medicina y psiquiatría se realizan por consenso de comités de expertos, pues no se puede aplicar de manera automática los hallazgos de los estudios científicos. Por este motivo, algunos sociólogos y antropólogos radicales catalogan a las enfermedades de "constructo sociales" en el sentido de "etiquetas estigmatizadoras" (p.e., Ivan Illich 1975).

Sin embargo, la sociología moderna señala que las manifestaciones de las enfermedades (mentales o físicas), sus significados, sus consecuencias, aunque están profundamente afectados por el contexto cultural y social en el que se expresan, no son entidades creadas por etiquetas sociales. En particular, reducir los trastornos mentales a simples constructos sociales se considera una ilusión romántica (Scull 2011 p3)

Sólo las manifestaciones que son valoradas por la sociedad como negativas (inteligencia baja, agresividad, obesidad, dolor, menopausia, deseo sexual bajo/alto) pasan al campo de los médicos o sanadores en general. Estos desglosan estas entidades en distintas subentidades, buscando las esencias distintas.

Así por ejemplo, no hace tanto, hemorroides, úlceras, flebitis, disentería y aleraciones de la piel se consideraban signos de melancolía. De la misma manera que fobias, alcoholismo, epilepsia, obsesiones y compulsiones, epilepsia y esquizofrenia (Against Depression, Peter Kramer, 2005 p226)

De esta forma, los investigadores separan el alcoholismo de la intoxicación hedonista, el trastorno de pánico de la angustia existencial, y la depresión el vacío existencial.



EL CONCEPTO MODERNO DE ENFERMEDAD

La noción actual de condición clínica, el concepto ontológico de enfermedad, surge en el siglo XVII, como producto de las observaciones clínicas realizadas por el médico inglés Thomas Sydenham, quien se dedicó a desentrañar y comprender qué es una enfermedad, cuál es su naturaleza y cuáles sus síntomas, características y peculiaridades. La enfermedad, de este modo, pasó a ser, desde el punto de vista ontológico, una entidad morbosa abstracta, considerada según sus particularidades, independientemente del paciente.

El modelo médico general, y el de la psiquiatría moderna en particular, lo que pretende es descubrir las causas y lesiones que subyacen a cada síntoma o grupo de síntomas. Este modelo anatomoclínico no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer).


Sin embargo este modelo sólo ha sido capaz de explicar de manera satisfactoria unas decenas de condiciones clínicas. Así, a día de hoy no existe una definición de enfermedad (física o mental) universalmente aceptada, e incluso la aplicación de la anatomía patológica está lejos de ser un proceso automático y objetivo (Acevedo, 2016)

Al evaluar la variedad de definiciones de enfermedad en uso en los Tratados Médicos (Tabla 2), destaca la ausencia de una definición que integre todas las afecciones consideradas como enfermedad en la actualidad (e.g., algunas definiciones excluirían la tuberculosis, la migraña, el ictus, el alcoholismo o la diabetes) (Allison 2008)De hecho, las definiciones de enfermedad por parte de la comunidad médica se han visto fuertemente influenciadas por los contextos del tiempo, el lugar, y la cultura, tanto como por la comprensión científica de los procesos patológicos (Scully 2004). 

Además, cada vez con mayor frecuencia se medicalizan condiciones clínicas consideradas procesos naturales, como el embarazo, la menopausia, o la vejez. 

Ejemplos de definiciones de enfermedad en medicina


¿ENFERMEDADES BIOLÓGICAS, TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS?

En el caso de la psiquiatría, olvidar que la medicina es una disciplina aplicada ha hecho que muchos extrapolen la (¿buena?) eficacia de los psicofármacos a la fisiopatología de los trastornos que tratan. 

La consecuencia es evidente, los fracasos de las hipótesis biomédicas de las enfermedades mentales (genes candidatos, neuroimagen funcional, biomarcadores, etc) hace que muchos clamen contra la necesidad -que no la utilidad- de los psicofármacos

Un exponente de esta visión es Joanna Moncrieff: Dado que los diagnósticos psiquiátricos no tienen ninguna validez biológica, no se debería dar fcos. Sin embargo el tratamiento empírico de muchas enfermedades médicas habitualmente se realiza sin conocer el mecanismo fisiopatológico (p.e., enfermedades autoinmunes)

La hipótesis de Moncrieff es que los psicofármacos provocan un estado alterado de la mente que interfiere con los síntomas pero no devuelve al sujeto a la normalidad sino a otro estado anormal inducido psicofarmacológicamente. 

Bueno, lo que sabemos hoy día es que, por supuesto, los psicofármacos inducen un nuevo estado metal, lo mismo que otras intervenciones terapéuticas como las psicoterapias (ver tabla 4.3). La cuestión esencial es si ese estado mental es natural o si el individuo se encuentra mejor? (Julio Sanjuán, ¿Tratar la mente o tratar el cerebro?, 2016, p62-63)






viernes, 7 de octubre de 2016

PORQUÉ PERSISTE EL SUFRIMIENTO MENTAL A PESAR DE TRATAMIENTOS MÁS EFICACES


Por un clavo se perdió una herradura,
por una herradura, se perdió un caballo,
por un caballo, se perdió una batalla,
por una batalla, se perdió el Reino.
Y todo por un clavo de una herradura.

Canción popular inglesa


For want of a nail the shoe was lost.
For want of a shoe the horse was lost.
For want of a horse the rider was lost.
For want of a rider the battle was lost.
For want of a battle the kingdom was lost.
And all for the want of a horseshoe nail.




Una pregunta pertinente por todo aquél interesado en la salud mental es,
"¿Porque existen tantos afectados por un trastorno mental a pesar de disponer de mejores tratamientos que antaño?"

Existen diversas respuestas según el modelo teórico preferido: 

  • los problemas mentales no son enfermedades sino reacciones provocadas por situaciones sociales, y como la sociedad hoy es más injusta, los individuos sufren más
  • los tóxicos ambientales producen más alteraciones en el feto y en el neurodesarrollo
  • (escribir aquí el favorito o la última moda ....)



Sin embargo la mayoría de los clínicos están de acuerdo en que desde la aparición de los psicofármacos vemos cuadros menos graves (manía estuporosa, catatonía, automutilaciones) pero con poca modificación en la prevalencia de los cuadros leves o moderados. Estos episodios leves o moderados son los que se  sobrerrepresentan en los estudios epidemiológicos. 


Aquí presento una posible explicación que podría resolver parte del problema

La mayor parte de las personas con problemas mentales no buscan atención médica, 
los que buscan atención médica generalmente consultan al médico de atención primaria y sólo expresan las quejas físicas, 
los médicos de atención primaria con frecuencia no reconocen las alteraciones mentales, 
cuando los médicos de atención primaria reconocen una alteración mental con frecuencia no proporcionan un tratamiento adecuado,  
cuando proporcionan el tratamiento adecuado, no todos los pacientes aceptan el tratamiento o realizan un cumplimiento correcto, 
cuando los pacientes realizan un tratamiento correcto no siempre mejoran.