"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

viernes, 20 de mayo de 2016

UNA PEQUEÑA AYUDA PARA MAMÁ: ROLLING STONES Y BENZODIACEPINAS


“Hoy los chicos son distintos” se lo oigo decir a todas las madres 
Hoy una madre necesita algo que la tranquilice 
Y aunque realmente no esté enferma, hay una pequeña píldora amarilla 
Ella corre al refugio de la pequeña ayuda para madres 
Y esto le ayuda a pasar su atareado día 

“Hoy las cosas son distintas” se lo oigo decir a todas las madres
Cocinar algo fresco para el marido es un asco
Así que compra una tarta instantánea y cocina carne congelada 
Y corre al refugio de la pequeña ayuda para madres 
Y dos le ayudan a pasar su atareado día 

¡Doctor por favor, unas pocas más! 
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más 
Que asco es envejecer 

“Hoy los hombres ya no son lo mismo” se lo oigo decir a todas las madres 
No pueden comprender que estés cansada 
Son tan difíciles de complacer, pero puedes tranquilizar tu mente 
Solo corre al refugio de la pequeña ayuda para madres 
Y cuatro te ayudan a pasar la noche 
Te ayudan a minimizar los problemas

¡Doctor por favor, unas pocas más! 
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más 
Que asco es envejecer 

“Hoy la vida es demasiado dura” se lo oigo decir a todas las madres 
La búsqueda de la felicidad parece un asco
Y si tomas demasiadas de esas conseguirás una sobredosis 
No más carreras al refugio de la pequeña ayuda para madres 
Ellas solo te ayudaron en el camino 
Al atareado día de tu muerte 






"Mother´s Little Helper"  en el album Aftermath (1966), por The Rolling Stones



Por supuesto, la "pequeña píldora amarilla" de la que hablan los Stones es valium. Abajo, anuncios reales de 1960s sobre psicofármacos dirigidos a las amas de casa

 

 

viernes, 13 de mayo de 2016

RIESGOS VS BENEFICIOS DE LOS TEST GENÉTICOS EN PSIQUIATRÍA


La revolución de la genómica en la investigación biomédica ha supuesto retos éticos hasta el momento insospechados. Al mismo tiempo que se desarrollaba el Proyecto Genoma Humano (1990-2003), destinado a identificar y cartografiar los aproximadamente 20.000-25.000 genes del genoma humano desde un punto de vista físico y funcional, se desplegaba el Ethical, Legal, and Social Implications Program (ELSI) destinado a la investigación empírica y conceptual para anticipar y abordar las implicaciones éticas, legales, y sociales de los avances en genómina.







Sin embargo, las recomendaciones sobre los test genéticos por parte de las distintas sociedades psiquiátricas a los clínicos y al público general son muy incompletas (p.e., ver test genéticos y trastornos mentales, por la International Society of Psychiatric Genetics (ISPG), la mayor sociedad científica dedicada a la genética de los trastornos mentales). Dejan en el aire aspectos esenciales como los test prenatales (Leland 2005) o cómo evitar el uso discriminatorio.

Y es que no existen demasiadas revisiones del tema dentro de la literatura psiquiátrica. Notables excepciones son el capítulo Ética y genética psiquiátrica, de Anne Farmer y Peter McGuffin, en La ética en psiquiatría (2001), o Nuffield Council on Bioethics (2002)

Sin embargo, a nadie escapa que la psiquiatría genómica tiene problemas éticos especiales debido a que la información genética, al ayudar a predecir la salud mental futura de la persona, puede tener repercusiones psicosociales sobre el individuo, sus familiares, comunidad, y subgrupo poblaciona(Hoop 2008)







BENEFICIOS POTENCIALES DE LOS TEST GENÉTICOS DE ENFERMEDADES MENTALES

La mayoría de los afectados de un trastorno mental y sus familiares suelen preferir tener un test genético disponible, a diferencia de los clínicos y los geneticistas que no suelen tener tan claro los riesgos frente a los beneficios (De Lisi 2005), aunque estos últimos se muestran cada vez más convencidos (Hoop 2008b).

Riesgo de estigma social, menor nivel de empleo, discriminación en los seguros de salud, y ansiedad y preocupación excesiva sobre la propia salud mental pueden ser especialmente problemáticos cuando se sabe el perfil genético relacionado con la salud/enfermedad mental. 

Aunque siempre se recuerda el Movimiento para la Higiene Racial de la Alemania Nazi, similares esfuerzos se llevaron a cabo en muchos otros países, como  EEUU, para prevenir la reproducción de aquellos considerados como mentalmente incapaces o "genéticamente inferiores" (Selden 2005). Esta práctica tiene su epítome por la Corte Suprema en  Buck vs. Bell in 1927, con el Juez Oliver Holmes Jr. concluyendo en referencia a la demandante Carrie Buck, su madre y su hija:
"Tres generaciones de imbéciles son suficientes" 

El panorma de la genética ha cambiado de centrarse en raros trastornos monogénicos como el Huntington, a dedicarse a los trastornos más comunes, los poligénicos, como la esquizofrenia. En el Huntington el debate ético es acerca del riesgo/benefoico de proporcionar información sobre su salud futura, si tienes el gen del Huntington, desarrollarás la enfermedad al alcanzar los 35 a 44 años. Si no se puede hacer nada para evitar el inicio de a enfermedad, ¿es ético realizar un test?

Por otro lado, distintos cientos de genes confieren, cada uno, un pequeño riesgo para el desarrollo de esquizofrenia. Realizar un test sólo proporciona un pequeño aumento de riesgo, persistiendo mucha incertidumbre. En 2007, por ejemplo, el laboratorio  Psynomics ofrecía un test diagnóstico genético para trastorno bipolar basado en en el gen GRK3. Los resultados de este test proveen un riesgo estimado para trastorno bipolar del 2-3% (vs 1% en población general). 

La dificultad para interpretar estos resultados para la población general -y muchos profesionales (Hoop 2008)- es elevada. Algunos pacientes piensan que están libres de riesgo si el test es negativo y otros creen van a desarrollar "seguro" la enfermedad. 





RIESGOS POTENCIALES DE LOS TEST GENÉTICOS PARA ENFERMEDAD MENTAL

Los tres riesgos principales del cribado genético de trastornos mentales son las consecuencias psicológicas, la discriminación en los empleos y las aseguradoras, y el estigma social. 

Aunque cualquier test genético posee consecuencias psicológicas, las secuelas por un resultado genético positivo para trastornos mentales pueden ser más profundas. "La mente" se considera un componente inextricable de nuestro ser, por lo que recibir la información de un "defecto" de "la mente" puede ser fuente especial de sufrimiento. Diversos estudios muestran que el conocimiento de que uno posee un genotipo psiquiátrico "bueno" o "malo" tiene un impacto psicológico más profundo que saber el riesgo absoluto de enfermedad. Aunque otros autores niegan tales repercusiones (Francke 2013)

Otro riesgo potencial del test genético psiquiátrico es que empresas, aseguradoras, y la población general (p.e., parejas) puedan discriminar individuos basándose en sus "genotipos psiquiátricos" Este riesgo es mayor para las enfermedades mentales que las físicas, y aunque los distintos Gobiernos tienen leyes acerca de la privacidad y la no discriminación, nada impide pensar que empresas o parejas soliciten perfiles "voluntarios", como ya se hace con los Test de Personalidad o test de cribado de drogas (p.e., Recursos Humanos). Hay que recordar como crecen las exigencias por parte de la población general de test y cribados más estrictos ante tragedias protagonizadas por empleados públicos como médicos, policías o pilotos (Harold ShipmanAndreas Lubitz: mala psiquiatría).

La información genética también puede tener serias implicaciones para los familiares de una persona que se ha realizado el test y para aquellos de un grupo étnico similar. Por ejemplo, una persona con riesgo conocido de Huntington que rechaza comunicar esta información con sus familiares. 

De la misma manera, pueden existir dilemas éticos en los test genéticos en poblaciones de grupos de reproducción aislada, como los Amish o los gitanos. Los test pueden proporcionar grandes beneficios al identificar condiciones genéticas graves presentes en estos grupos, pero este beneficio tiene que contraponerse al riesgo de encontrar una predisposición para otras enfermedades, especialmente los trastornos mentales, que puedan reforzar estigmas preexistentes y proporcionar "justificación" para la discriminación.







Gattaca (1997), de Andrew Niccol, excelente película sobre una distopía en la que la sociedad se estructura entorno a los "buenos" y "malos" genotipos de riesgo de enfermedades.



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viernes, 6 de mayo de 2016

UN DÍA TÍPICO DE TRABAJO DE UN MÉDICO EN 1950


En base a diversos estudios de la época, podemos establecer un retrato bastante preciso de cómo eran los profesionales de medicina general en los 50s.

Imagínate en 1955, eres un médico varón de 45 años que trabaja en una pequeña ciudad, a unos 40-70 km del hospital más cercano. Muy probablemente trabajas solo o en un pequeño grupo de dos o tres médicos.  Bien tengas un cupo de pacientes asignados (p.e., National Health System Británico) o cobres por servicio (EEUU), tienes que cuidar de unos 2000 pacientes, cada uno de los cuales te consultará aproximadamente 4 veces al año. Todo ello se lleva a cabo en una jornada laboral de 50-60 h a la semana. Existen semanas singulares en las que el volumen de trabajo puede incrementarse hasta un 25%. En un día tipo, puedes visitar 20 pacientes en sus casas y 20 pacientes en tu consulta.

Trasladando este volumen a un día típico, te levantas a las 6 am y empiezas a visitar media docena de domicilios a las 7 am. Inviertes menos de 15 minutos por visita y llegas a tu clínica a las 9 am.


El Dr Ernest Ceriani acude a una visita domiciliaria. De la serie
"Country Doctor"
de W. Eugene Smith publicada en LIFE en 1948


Tu clínica es una casa de madera de dos plantas, construida a finales del siglo XIX. Pagas la hipoteca. No hay aire acondicionado, oficinas privadas, o parking. No has empleado una enfermera, un recepcionista, un técnico de laboratorio para las extracciones de sangre, u otro personal sanitario. Tu socio minoritario y su esposa viven en la segunda planta de la Clínica, y su mujer trabaja como recepcionista sin cobrar.Tu y tu mujer habéis dejado esta labor sólo hace 4 años. Hay un teléfono situado en el escritorio de recepción.Los pacientes no piden citas. 

Los clínicos realizan las anotaciones en pequeñas tarjetas archivadas alfabéticamente., y se almacenan cerca del escritorio de recepción. La mayoría de las anotaciones consisten en el motivo de consulta, un diagnóstico y ocasionalmente información sobre la medicación dispensada. No mantienes un registro de las visitas a los domicilios, no existen informes de alta de los hospìtales, y es infrecuente que los especialistas te envíen anotaciones sobre sus valoraciones.


Un recibidor reconvertido y el comedor adyacente hacen las funciones de la sala de espera, que está llena de sillas de madera y bancos. Existen dos habitaciones para la exploración, amuebladas con una librería, un escritorio, dos sillas, y una mesa de exploraciones. La mesa de exploración es una tabla de madera estrecha y baja. El  médico posee un esfingomanómetro, un microscopio, y un pequeño equipo quirúrgico. No hay electrocardiograma, centrifugador, equipo para analíticas, radiología, o equipo de laboratorio.  Realizas intervenciones quirúrgicas menores sólo cuando la sala de espera no está muy llena. De otro modo, derivas a los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas al hospital


Microscopio y poco más ....



La mujer de tu socio ha comenzado a recibir pacientes a las 8 am, y ahora ya hay unos 20 pacientes esperando. Llegarán más en el transcurso de la mañana. El socio minoritario ha empezado a ver pacientes hace una hora, mientras que el mayoritario atiende un parto en un domicilio. Cuando los tres médicos están en la clínica, un pequeño estudio en la parte de atrás de la casa se utiliza como una tercera consulta, pero su tamaño impide cualquier exploración física. 


El Dr Ceriani con una paciente



En las próximas dos horas y media visitas 20 pacientes, y empleas de 5 a 10 minutos con cada uno de ellos. Sólo a cuatro pacientes realizas una exploración más completa que la del órgano específico de la queja, y no realizas ninguna anotación hasta la hora del almuerzo.  Escribes una breve nota de derivación al especialista para un paciente, que recomiendas sea visitado por un cardiólogo en el hospital de la ciudad más cercana. la mujer de tu socio realiza la comida al mediodía. también trae los registros (las tarjetas) de los pacientes que has visitado, y realizas las anotaciones mientras comes. Después de la comida visitas otros 10 pacientes durante las primeras horas de la tarde. Uno de estos pacientes requiere una incisión para el drenaje de un absceso, que realizas sin ayuda tras reunir los instrumentos y el equipo necesario.

El Dr Ceriani ha suturado la herida, pero tiene que explicar
a los padres que el ojo no puede salvarse y que deben 
remitirla a un especialista en Denver para su extracción


Otro paciente necesita que se le estabilice una fractura de muñeca. Es viudo y llamas a tu mujer para que le lleve en coche hasta el hospital. A las 2 pm dejas a tu socio minoritario para que termine de visitar a los pacientes restantes, y tu reinicias las visitas a domicilio. visitas otras cinco domicilios, donde ves a ocho pacientes. Regresas a casa sobre las 6 pm, has visitado 45 personas personalmente. Por la tarde, empleas varias horas en las facturas para los pacientes, que envías por correo tres o cuatro veces al año, con una tasa de cobro de un 70% aproximadamente. Esa noche, cuatro llamadas de teléfono interrumpen tu sueño. Ninguna requiere que salgas de casa, aunque añades a uno de los que han llamado a la lista de las visitas domiciliarias de la mañana. Este es un día típico.

De los 45 pacientes, diagnosticas 20% de síndrome respiratorio de vías altas, la mayoría de los cuales consideras auto-limitados, aunque prescribes tratamiento sintomático. las quejas digestivas, las afecciones dermatológicas y los problemas psiquiátricos representan 10-15% de las visitas cada uno. Prescribes medicación a la práctica totalidad de estos pacientes,  y a la mitad lo complementas con consejos o educación. 

El Dr Ceriani se sienta en la cabecera mientras valora síntomas gripales
durante una visita a domicilio. De la serie "Country Doctor" (1948)



Los pacientes generalmente están contentos con tu atención, pero tus colegas y tú albergáis un sentimiento crónico de carencias y desmoralización. Estos sentimientos surgen de la percepción de que la rutina diaria contrasta con tu idea de práctica clínica de alta calidad y gratificante a nivel personal. No tienes tiempo para la medicina preventiva, realizar una educación sanitaria adecuada, o mantener una formación continuada. Además, tu familia y tu sentís que el tiempo para la familia, los hobbies, y las vacaciones, no es suficiente. Crees que está bien pagado por tus cuidados clínicos. Pero no por tu frustración.


El contenido del maletín del doctor



Extractos de Reinventing Depression, por Cristopher M. Callahan y German E. Berrios (2005). Fotos de la serie "Country Doctor" publicadas en LIFE en 1948 y que consolidaron a W. Eugene Smith como un maestro del ensayo fotográfico.

Dr Ceriani de camino a una visita domiciliaria



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