Una de las principales herramientas para el diagnóstico de los trastornos mentales es, sin lugar a dudas, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM por su siglas en inglés. Uno de los principales problemas de este manual es haber sido víctima de su propio éxito. Elaborado para la utilización por clínicos experimentados, progresivamente ha sido manejado por otros profesionales de la salud, incluidos otros médicos (sbt atención primaria), psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas ocupacionales y de familia, epidemiólogos, estadísticos, neurocientíficos y neuropsicólogos. Por último, también ha sido aplicado por pacientes, familias, organizaciones de consumidores y de defensa de los pacientes, y los abogados.
Es el uso en los juzgados/tribunales -o en los media, que no dejan de ser un "juicio público"- lo que ha generado discusiones ignominiosas como las del suicidio del actor Robin Williams o el piloto Andreas Lubitz.
De esta manera, por primera vez el DSM-5 incluye una "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5" (pág 25), asesorados por el Dr Paul S. Appelmaum. La reproduzco íntegramente para los que quieran consultarla.
Aunque los criterios de diagnóstico y el texto del DSM-5 se han pensado fundamentalmente para ayudar al clínico a realizar una evaluación clínica, una formulación del caso y un plan de tratamiento, el DSM-5 también se utiliza como referencia en los juzgados/tribunales y por los abogados para evaluar las consecuencias forenses de los trastornos mentales. En consecuencia, es importante observar que la definición de trastorno mental que contiene el DSM-5 se redactó para satisfacer las necesidades de los clínicos, los profesionales de la salud pública y los investigadores, antes que para las necesidades técnicas de los juzgados y los profesionales que prestan servicios legales. También es importante observar que el DSM-5 no ofrece ninguna recomendación de tratamiento para ningún trastorno.
Cuando se usan adecuadamente, la información sobre el diagnóstico y el procedimiento para obtenerla pueden ayudar a los profesionales de la ley a tomar decisiones. Por ejemplo, cuando es fundamental confirmar la presencia de un trastorno mental para cualquier determinación legal posterior (p. ej. confinamiento civil involuntario), la aplicación de un sistema de diagnóstico consensuado refuerza la validez y la fiabilidad de la determinación. Al ofrecer un compendio basado en la revisión de la correspondiente literatura clínica y de investigación, el DSM-5 ayuda a quien corresponda tomar decisiones legales a comprender las características relevantes de los trastornos mentales. La literatura relacionada con los diagnósticos también sirve para descartar cualquier especulación sin fundamento sobre un trastorno mental y para entender el comportamiento de un individuo. Finalmente, la información sobre la evolución del curso clínico ayudará a mejorar la toma de decisiones cuando la cuestión legal se relacione con el funcionamiento mental del individuo en instantes pasados o futuros.
Sin embargo, la aplicación del DSM-5 debe ir acompañada de la advertencia sobre los riesgos y las limitaciones de su utilización en cuestiones forenses. Cuando se emplean las categorías, los criterios y las descripciones textuales del DSM-5 con fines legales, existe el riesgo de que la información sobre el diagnóstico se use o se entienda incorrectamente. Estos peligros se derivan del desajuste existente entre las cuestiones fundamentales que interesan a la ley y la información que contiene un diagnóstico clínico. En la mayoría de los casos, el diagnóstico clínico de un trastorno mental del DSM-5, como una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), una esquizofrenia, un trastorno neurocognitivo mayor, una ludopatía o una pedofilia, no implica que un individuo con dicha afección cumpla los criterios legales de existencia de un trastorno mental ni los de una norma legal concreta, por ejemplo, competencia, responsabilidad criminal o discapacidad. Para esto último acostumbra a ser necesaria más información que la que contiene el diagnóstico del DSM5, como podría ser información sobre el deterioro funcional del individuo y sobre la forma como este afecta a las determinadas capacidades en cuestión. Precisamente por el hecho de que los impedimentos, capacidades y discapacidades pueden variar mucho dentro de cada categoría diagnóstica, la atribución de un diagnóstico concreto no implica un grado específico de desequilibrio o discapacidad.
No se recomienda que las personas sin formación clínica, médica y, en general, sin la formación adecuada, utilicen el DSM-5 para valorar la presencia de un trastorno mental. Asimismo, también debemos advertir a quienes tomen decisiones no clínicas que el diagnóstico no implica necesariamente una etiología o unas causas concretas del trastorno mental del individuo, ni constituye una valoración del grado de control que pueda tener sobre los comportamientos que pudieran estar asociados con el trastorno. Incluso cuando la reducción de la capacidad de control del propio comportamiento sea una característica del trastorno, el diagnóstico en sí mismo no demuestra que un individuo en particular sea (o haya sido) incapaz de controlar su comportamiento en un momento dado.
Dr Appelbaum is Dollard Professor of Psychiatry, Medicine, and Law; Director, Division of Law, Ethics, and Psychiatry; Director, Center for Research on Ethical, Legal and Social Implications of Psychiatric, Neurologic and Behavioral Genetics in the department of psychiatry at the Columbia University College of Physicians & Surgeons.
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