"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

sábado, 14 de marzo de 2015

SER MÉDICO EN UK (4): ESTRUCTURA BÁSICA DEL NHS

Continuamos con las entradas del blog Salud. Dinero ... y Atención primaria que Juan Simó dedica al análisis de  Isabel García Gimeno sobre el Sistema de Salud Británico  (NHS) en Reino Unido.

El National Health Service británico (NHS) es un sistema sanitario público, universal y gratuito en el punto de atención, financiado por el Estado a través de los impuestos. Hasta aquí, es igual que el español. Pero existen diferencias estructurales muy interesantes.

La estructura del sistema sanitario británico es compleja, pero expondré una descripción simplificada.

En el sistema de salud británico se diferencian y separan claramente las tres funciones de:

  1. financiación (funding)
  2. compra (commission)
  3. provisión (provision)


La única función indiscutible del NHS, organismo público que emana del Estado, es la financiación. Sin embargo, la compra y provisión de servicios sanitarios la pueden realizar organismos no públicos.

El NHS es por tanto el financiador (funder), el que paga.

Los compradores (commissioners) son a quienes se les encarga el cuidado de una población de una zona determinada. Deben averiguar qué necesidades de salud hay en su zona y, con el dinero que reciben del financiador, comprar los servicios que se requieran para satisfacerlas.

Para cumplir su función deberán comprar diversos servicios a los proveedores (providers), que son los que prestan la atención al paciente, que paga los servicios a través de sus impuestos.

Para asegurar que las cosas funcionan bien, existen organismos independientes reguladores cuya función es vigilar la calidad de los servicios prestados y exigir la corrección de las deficiencias que se descubran.

Para entender esto un poco mejor veamos en el diagrama cuál es la estructura básica general del sistema sanitario inglés. Se pueden ver varios niveles: 1 y 2 financiadores, 3 compradores, 4, proveedores y 5 reguladores.



Estructura básica general del Sistema Sanitario inglés

Financiadores (funders)

En el nivel más alto del sistema sanitario se encuentra el Ministerio de Sanidad (Department of Health), que recibe del parlamento el mandato de política sanitaria y lo transmite al NHS.

En el siguiente nivel está el NHS Commissioning Board, que a través de sus 3 oficinas regionales y 27 oficinas locales encarga la atención de salud a los compradores o commissioners.

Hasta hace poco en este segundo nivel en Inglaterra estaban las Strategic Health Authorities (SHAs), entidades gestoras de regiones o áreas sanitarias (10 en toda Inglaterra), bajo las cuales existían sub-áreas llamadas Primary Care Trusts (PCTs), que eran los antiguos compradores. Ambos tipos de organismos se abolieron en la reforma de 2013.

Da la impresión de que el gobierno británico actual cree más en los médicos que en los gestores, particularmente debe creer mucho en los médicos de familia, en su sabiduría y costoeficiencia, pues con la reforma mencionada de 2013 se despidieron cientos de gestores o managers y se confió su misión a los GPs.


Compradores (commisioners)

Actualmente en Inglaterra los compradores o commissioners son los médicos de familia o general practitioners, más conocidos como GPs.

Fue la reforma de 2013 la que entregó toda la responsabilidad de comprar servicios a los médicos de familia, y para ser eficientes se han agrupado por zonas; concretamente hay 229 Grupos en toda Inglaterra. Estos grupos se llaman Clinical Commissioning Groups (CCGs) y su misión es asegurarse de que su población está provista de todos los servicios sanitarios que necesita, incluyendo la atención primaria, de la que son proveedores directos, así como la hospitalaria, salud mental, etc.

En el diagrama, el nivel de los compradores está representado en color marrón, y en él encontramos a los CCGs, que a su vez albergan a varios equipos de atención primaria o GP practices.


Proveedores (providers)

Los médicos de familia (a través de los CCGs) tienen libertad para elegir proveedores de todo tipo.

En lo que se refiere a la atención de segundo nivel, en la mayoría de los casos se tratará de proveedores públicos, fundamentalmente hospitales (en amarillo en el diagrama), aunque también pueden usar proveedores privados u ONGs (en verde).

En lo que se refiere a la atención primaria, los médicos de familia no necesitan comprar servicios a otros, pues pueden proveer esta atención ellos mismos. Los médicos de familia son por tanto, en el NHS, a la vez compradores y proveedores.

En el diagrama vemos que los médicos de familia se encuentran en el cuadro azul de los proveedores autónomos (independent contractors). Como proveedores, los médicos de familia, para crear y gestionar un centro de salud, se suelen asociar a la manera en que lo hacen los arquitectos o abogados para crear un bufete. Legalmente forman una sociedad o partnership.

Se podría decir que toda la AP está y ha estado siempre (desde los orígenes del NHS) “concertada” en el Reino Unido, pero no a empresas sanitarias privadas (*), sino a profesionales autónomos que se hacen directamente responsables de la atención al paciente. Este es un matiz que me interesa resaltar, de cara a las turbulencias que ha habido en España. El que firma el contrato con el Estado es el médico, un contrato de servicios, no laboral.

La responsabilidad asignada de comprador (commissioner) implica que actualmente es al médico de familia a quien cualquier paciente descontento puede dirigir sus quejas por cualquier aspecto del sistema sanitario. Será buen o mal médico no solo según atienda al paciente, sino según le consiga una buena atención externa también (**).

Por supuesto, los médicos de familia (a través de los CCGs) contratan para esta tarea ayuda gestora y administrativa, por ejemplo la de muchos de los managers que fueron despedidos en 2013 por el gobierno tras la reforma y que ahora pasan a estar a las órdenes de los MF.


Reguladores

Los organismos reguladores independientes (en rosa en el diagrama) son:
  • La Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality Commission) que inspecciona la calidad asistencial, y:
  • Monitor, que vigila la gestión económica.

Principales Responsables en el Ministerio de Sanidad (Department of Health)
  • El Ministro de Sanidad (Health Secretary)
  • El Jefe Médico General (Chief Medical Officer, CMO) es el principal asesor del gobierno en temas médicos y de salud pública. Es un puesto técnico, no político, y por tanto no cambia con los gobiernos. Es siempre un médico de reconocido prestigio (suele ostentar el título de Sir o Lady, además de ser catedrático, etc.), habitualmente un especialista en salud pública. Desarrolla programas para reducir desigualdades en salud y lidiar con los principales problemas sanitarios.
  • El Secretario Permanente (Permanent Secretary) es un alto funcionario, es decir, también un puesto técnico que no cambia con los gobiernos, que coordina todos los componentes del ministerio y asegura su funcionamiento eficiente y coherente.
  • El Director Ejecutivo del NHS (NHS Chief Executive) es el gerente general del NHS, designado por el gobierno. En su equipo está el:
    • Director Médico del NHS (NHS Medical Director) que es un puesto técnico y no cambia con los gobiernos. Es el director operativo del NHS, responsable de calidad y estrategia. También funciona como vice del CMO.

He resaltado en color los puestos técnicos (no políticos) de acceso por méritos y conocimiento. Es decir, los que saben. Entre estos, destaco en rojo los que son médicos.


Reflexión final

Hemos hablado, pues, de médicos en servicio que compran servicios y de médicos expertos que asesoran al poder político y participan en su estructura, desde puestos técnicos (no políticos). En España, sin duda, serían mejoras necesarias la de incrementar el protagonismo gestor de los médicos de familia y la de aumentar en los estamentos directivos la proporción de cargos técnicos con alta preparación que den calidad y continuidad al sistema.

Isabel García Gimeno

(*) Me refiero a empresas con accionistas no clínicos. Esta puerta se ha abierto también
recientemente para el NHS, aunque de momento se ha utilizado poco.
(**) Me refiero a los médicos de familia socios, que son la mayoría. También existen médicos de familia que son asalariados (contratados por los socios) y no asumen responsabilidades gestoras.

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