"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

jueves, 31 de julio de 2014

LA SEPARACIÓN ENTRE INVESTIGADORES Y CLÍNICOS


Lo ideal es que la investigación proporcione resultados verosímiles y útiles para los clínicos, que en su quehacer cotidiano pueden beneficiarse de ellos. Sin embargo, en los últimos años la investigación arroja con frecuencia datos que son valorados con escepticismo por los clínicos. Respuesta a placebo del 30-40% en pacientes psicóticos, respuesta equivalente entre todos los antidepresivos en casi todas las patologías analizadas y la elevada comorbilidad entre todos los trastornos, son datos que generan incredulidad.

Esta situación va incrementando la separación entre investigadores y clínicos, pues éstos se muestran ajenos a unos datos que no confirman su experiencia profesional cotidiana. El origen de estas discrepancias no es fácil de analizar y es difícil de objetivar. Al margen de los factores conceptuales, que no analizaremos en este momento (confusión entre coexistencia de síntomas y coexistencia de enfermedades, abandono del diagnóstico jerárquico e introducción del concepto de espectro, criterios diagnósticos que aumentan la fiabilidad pero no la validez, etc), vale la pena llamar la atención sobre cómo y quién generaba la investigación en el pasado y quién lo hace en la actualidad.

Antaño el período de formación de los clínicos era parsimonioso, de forma que a lo largo de los años se gestaba una sólida formación, hasta que el profesional alcanzaba niveles académicos y/o asistenciales elevados. Fruto de su formación, integración en equipos solventes e inquietud, la investigación era un subproducto derivado de la clínica, que los profesionales veteranos transmitían, a través de un pensamiento propio, a los discípulos más jóvenes. La necesidad de publicar no era tan apremiante como en la actualidad, cuando, según los países, gran parte de los ingresos económicos y de la supervivencia de los equipos radica en las publicaciones, por lo que publicar es no sólo el fruto maduro de una inquietud sino de una necesidad forzada.



Todo un quién es quién de la neuropsiquiatría francesa del s XIX
en las Leçons du Mardi de Charcot en la Salpetriere

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En el marco actual, de manera progresiva, se ha implantado la figura del investigador, cuya actividad no es asistencial sino que se centra fundamentalmente en un tema o enfermedad concreta, y el número de pacientes que atiende es el pequeño número seleccionado que constituye la muestra. La disociación se produce porque los profesionales de la investigación inician su actividad investigadora muy jóvenes, sin haber pasado demasiados años inmersos en una vida profesional dedicada al ejercicio amplio de la especialidad. Carecen de conocimientos generales sobre ella, sin posibilidad de consolidar las enseñanzas, aprender a establecer diagnósticos diferenciales, enfrentarse a casos difíciles o atípicos y adquirir estrategias prácticas de conocimiento y tratamiento.

Durante una estancia en Newcastle (UK) coincidí con un numeroso grupo de jóvenes investigadores. Ante mi pregunta acerca de su formación todos contestaban un orgullo "researcher". Al insistir sobre su origen, respondían un escueto Biología, Químicas, Psicología o Farmacia. Recuerdo como estos jóvenes mantenían conversaciones telefónicas para la recogida de información (¿entrevistas?) que harían cuestionar más de una investigación publicada en revistas de prestigio. También recuerdo el sueño de una de estas jóvenes researchers: "publicar en Nature". No descubrir la causa del cáncer. No curar la esquizofrenia. Publicar. En Nature.



El descubrimiento de la Enfermedad de Alzheimer (1906). Fila sup izq: Fritz Lotmar, desconoc, Stefan Rosenthal, Allers?, desconoc, Alois Alzheimer, Nicolás Achúcarro, Friedrich H. Lewy
Fila inf izq: Mrs. Adele Grombach, Ugo Cerletti, desconocido, Bonfiglio, Gaetano Perusini


Por estas razones, la forma de diagnosticar de los clínicos y los investigadores es diametralmente opuesta. Mientras que los primeros diagnostican al margen de los criterios diagnósticos actuales (CIE-10; DSM-5) y sólo posteriormente intentan encontrar acomodo a su diagnóstico clínico en el seno del sistema oficial, los investigadores aplican con sistemática rigidez los sistemas de clasificación en un grupo seleccionado de pacientes que conforman la muestra, de manera que la investigación queda acotada a un grupo muy sesgado, que no siempre es representativo del mundo real. Numerosos autores refieren que menos del 30% de los pacientes de una población clínica son seleccionables para los estudios. 

Todo ello constituiría sólo un problema relativo si las categorías diagnósticas estuvieran muy bien validadas en psiquiatría, pero desgraciadamente esta no es la realidad y, por consiguiente, los resultados que arroja la investigación moderna aparecen muchas veces como discutibles y poco útiles. 


Laboratorio de Investigaciones Biológicas, Madrid, 1915.
Desde izq: Gonzalo Lafora, Domingo Sánchez, Jose Mª Sacristán, Manuel Gayarre, Achúcarro,
 Ramón y Cajal, Luís Illera, Juan de Dios Sacristán,y dos conserjes

martes, 22 de julio de 2014

LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)

La imagen de la Terapia Electrovconvulsiva (TEC) sigue siendo mala, no sólo entre pacientes y familiares, sino también entre los profesionales de la Salud Mental. La principal consecuencia es la infrautilización de la técnica, que conlleva un aumento del tiempo en riesgo debido al propio trastorno mental (agitación extrema o suicidio en trastornos afectivos graves y psicosis cicloides) y una mayor exposición a toxicidad farmacológica (combinaciones de psicofármacos a dosis elevadas, mayor riesgo en embarazadas y ancianos).

Muchos han realizado descripciones narrativas de su propia experiencia con la TEC (C Hilton 2007), y numerosos extractos se recogen en Faber book of Madness (1991) de Roy Porter. La mayoría son visiones negativas, excepto la descripción autobiográfica de Morag Coate en Beyond all Reason.

Las tres novelas más relacionadas con el estigma de la TEC son Faces in the Water (Frame, 1961), One Flew over Cuckoo´s Nest (Kesey 1962) y The Bell Jar (S. Plath 1963).

Por otro lado, fervientes defensores del pensamiento psicodinámico han cambiado su visión ética sobre el el TEC tras extremecedoras experiencias personales. "La evidencia anecdótica es convincente cuando es la propia" (Alan Stone 2010).

Sherwin Nuland, fallecido hace unos meses por un cáncer de próstata, fue Profesor de Cirugía en la Facultad de Medicina de Yale y Docente en el Instituto de Estudios Sociales y Políticos de Yale. Autor de más de una decena de libros de divulgación, destaca el premiado How we Die: Reflections of Life´s Final Chapter, más de 34 semanas en la lista de los más vendidos del New York Times. También colaboraba de manera regular en algunos de los periódicos estadounidenses más relevantes.

Sherwin Nuland (1930-2014)


Ha realizado varias conferencias en las TED Talks, y en esta ocasión bajo el título "Cómo el electroshock cambió mi vida" repasa de manera amena el origen histórico de la TEC y expone de manera cercana y conmovedora su propia experiencia al recibir dos largas  series de 10 sesiones de TEC.

A continuación tenéis el vídeo de Youtube sin subtítulos o podéis ir al enlace de las TED Talks: How electroshock therapy changed me con subtítulos en más de 50 idiomas (incluido el español). En este enlace además tenéis la transcripción completa en inglés, castellano y otros idiomas. 





jueves, 3 de julio de 2014

PSIQUIATRÍA EN JAPÓN: HIKIKOMORI Y EFECTO COPYCAT EN EL BOSQUE DE LOS SUICIDIOS (AOKIGAHARA)

No es extraña la caricatura del extranjero, según la cual, cuando lleva apenas un mes en Japón siente la necesidad de escribir sobre el país, motivado por la fascinación, algún artículo; cuando lleva tres meses un libro, y cuando lleva un año no se atreve a escribir casi nada. 

Ya escribía Ruth Benedict en su conocido El crisantemo y la Espada (1946) que todas las descripciones del carácter japonés van acompañadas de la frase "pero también son ...": Agresivos y pasivos, militaristas y estéticos, insolentes y corteses, rígidos y adaptables, sumisos y resentidos al sentirse empujados, leales y traicioneros, valientes y tímidos, conservadores y amantes de la novedad ...

Cuando un observador competente escribe sobre cualquier otra nación y dice que sus habitantes son corteses en grado sumo, no se le ocurre añadir "pero también son insolentes y autoritarios"; si afirma que son leales y generosos, no dice "pero también traicioneros y rencorosos".

Eso tiene su explicación en que la japonesa es una sociedad con una cultura llena de contrastes ; donde, a medida que pasa el tiempo, menos se atreve uno a emitir valoraciones tajantes sobre actitudes y comportamientos; donde se han de estar revisando constantemente opiniones y juicios, para acabar siendo muy cauto. 

De todas formas, no me resisto a incluir dos documentales sobre rasgos característicos de la psiquiatría en ese país.

El primer documental trata sobre los Hikikomori. Es de especial interés la conceptualización y el tratamiento recomendado por parte de los especialistas japoneses en contraste con los de formación occidental. Los primeros representados por Tamaki Saito, el psicólogo que acuñó el término hikikomori. Los segundos, por el Dr Henry Grub, psicólogo clínico de la Universidad de Maryland que ha realizado el primer estudio sobre hikikomori por parte de occidentales (estudio que no he sido capaz de encontrar por ningún lado ...). 

Mientras que los profesionales japoneses optan por el respeto a la privacidad, el apoyo al adolescente y la aceptación, el Dr Grub tiene una opinión diferente: "Existe una razón más sencilla por la cual esta entidad es improbable que exista en otro país: si mi hijo se queda detrás de una puerta y no soy capaz de verle, tiraría la puerta abajo y entraría" 




Otro aspecto característico de la psiquiatría en Japón es la elevada tasa de suicidios. Pero prefiero centrarme en un aspecto más concreto, el efecto Werther o efecto copycat. Se refiere al aumento de casos de suicidio tras la aparición de historias sobre suicidios en los medios de comunicación. En Japón es especialmente llamativo este efecto "copia" y se ha comunicado tras la muerte de personajes populares como Yukiko Okada (1967-1983) o Hide (1964-1998, impresiona ver sus fotos vestido de heavy metal en el templo de Tsukiji Hongan-ji de Tokio aún pasados 15 años de su suicidio). 

Este efecto se observa también como repetición de conductas suicidas en localizaciones específicas; el Golden Gate en San Francisco,  un olivo concreto en un pueblecito de Andalucía o un pozo concreto en una aldea de Mallorca. Uno de los lugares más conocidos en todo el mundo es el bosque Aokigahara, a los pies del monte Fuji. 

En el Japón feudal del siglo XIX, cuando las hambrunas y las epidemias azotaban a la población, las familias más pobres abandonaban a su suerte a los niños y a los ancianos que no podían alimentar (ubasute). Por este motivo, surgieron historias que afirmaban que el bosque estaba encantado por los fantasmas de los que allí murieron. Su fama como lugar de suicidio quizá se deba a que en 1960 se publicó la novela Nami no Tou de Seicho Matsumoto, en la que al final de la obra dos amantes se suicidan en el bosque. Además, en 1993 se publicó El completo manual del suicidio de Wataru Tsurumi, una guía para suicidarse donde recomienda este bosque como un lugar idóneo para quitarse la vida.


Muy interesante también la relación entre suicidio y escritores japoneses.