"Mirar las cosas de cara, ser capaces de sorprendernos, tener curiosidad y un poco de coraje; saber preguntar y saber escuchar; evitar los dogmas y las respuestas automáticas; no buscar necesariamente respuestas y aún menos fórmulas magistrales" (Emili Manzano)

jueves, 27 de marzo de 2014

HEREDABILIDAD (2 de 8): ERRORES DENTRO DE ERRORES

“Las personas tienen derecho a creer en lo que les plazca, pero también tienen derecho a saber que las pueden estar engañando”                                                                                                                                   EJ Carmena
“La negación de las diferencias psicológicas debidas a factores genéticos es el tipo de error sofisticado posible sólo por personas con doctorados"                                                                                                David Lykken            
                           
A continuación reproduzco un artículo de Ernesto José Carmena Riesco, que es biólogo y creador de la  web 'Homo Webensis, la página para homínidos con sentido crítico y del humor', pues recoge de manera muy clara y amena las principales trampas del concepto. Sin embargo desprecia el concepto como una “cuantificación inútil”, por lo que en una serie de notas al pie de página matizaré ciertas afirmaciones. Para una crítica más especializada de la visión presentada en este artículo os recomiendo fervientemente Making sense of the hereditability (2005) de Neven Sesardic.


A VUELTAS CON LA HEREDABILIDAD

Ernesto José Carmena Riesco



Hoy es frecuente leer, acerca de una enfermedad, un rasgo físico o de la personalidad, una habilidad, etc, que "es genético en un tanto por ciento". A veces se trata de opiniones personales (es intrigante la capacidad de artistas, deportistas, o incluso intelectuales, para "distinguir" dichos porcentajes); pero por lo general son noticias que se refieren a estudios científicos, más o menos rigurosos, sobre heredabilidad. 

La heredabilidad es un concepto científico muy poco intuitivo, y además tiene la desgracia de prestarse a múltiples confusiones. Por un lado, las que se derivan de su colisión con el significado ordinario del término "heredar", que es muy diferente. Por otro lado, las causadas por un conjunto de creencias erróneas muy arraigadas sobre la genética y que se ha dado en llamar "el mito del gen". 

¿QUÉ INDICA LA HEREDABILIDAD?

Imaginemos un estudio que estime la heredabilidad (h2) de la adicción al tabaco en España y arroje un resultado del 30% (h2 =30%). ¿Significa eso que el 30% de los hijos de un adicto al tabaco serán también adictos? No. ¿Significa que el hijo de un adicto tiene una probabilidad del 30% de volverse también adicto? Tampoco. ¿El 30% de los adictos al tabaco lo son por razones genéticas y el 70% por otras razones? ¡No! (1) ¿Tienen los genes de Fulano el "30% de la culpa" de su adicción? No. ¿Tiene Fulano una probabilidad del 70% de librarse de su adicción, ya que el otro 30% es una influencia genética inevitable? No. ¿La humanidad tiene una tendencia innata, cuantificada en un 30%, a ser adicta al tabaco? Tampoco. Y, sin embargo, solemos hacer alguna o incluso varias de estas deducciones incorrectas cuando leemos este tipo de noticias. 

Sustituyamos la adicción al tabaco por la esquizofrenia, el cociente intelectual, la agresividad, la homosexualidad, o cualquiera de los rasgos cuya heredabilidad lleva siendo controvertido objeto de estudio durante los últimos años. Las respuestas siguen siendo "¡No!". 

En primer lugar, la heredabilidad es un dato estadístico que se refiere a poblaciones, no a individuos. La heredabilidad de la adicción al tabaco no nos dice nada sobre las causas de la adicción que sufre Fulano, ni siquiera considerando a Fulano como un "término medio". No es que sea inexacto o impreciso extrapolar estos datos a los individuos; es sencillamente absurdo, igual que es absurdo decir que Fulano tiene una tasa de natalidad X. (2)

En segundo lugar, la heredabilidad se refiere a poblaciones concretas, es decir, a conjuntos de individuos con una diversidad genética concreta que viven en un ambiente concreto. La heredabilidad de un rasgo en una población, por tanto, no nos da información sobre lo que ocurre en otras poblaciones sometidas a diferentes circunstancias (3), ni sobre lo que ocurriría en esa misma población tras una modificación del entorno (una reforma educativa, un nuevo tratamiento médico, la presencia de un veneno, etc.) (4) Y, por supuesto, no nos dice gran cosa sobre la "naturaleza humana". 

En tercer lugar, la heredabilidad concierne a las diferencias de un rasgo, y no a la magnitud absoluta de ese rasgo. ¿Qué porcentaje de la estatura de los murcianos es de origen genético y qué porcentaje no lo es? La heredabilidad no nos responderá a esta pregunta, entre otras cosas porque es absurda. Es imposible medir a una persona que ha vivido sin influencias ambientales de ningún tipo; la comida, por ejemplo, es ambiental, y sin comida uno se muere. Tampoco es posible quitar a los niños sus genes para ver cuánto crecen sin ellos. (5)

Ahora bien, ¿qué porcentaje de las diferencias en estatura de los murcianos se deben a diferencias en sus genes? A esta pregunta (simplificada) sí responde la heredabilidad. Sustituyamos "diferencias" por varianza estadística si queremos más rigor. La heredabilidad es el cociente entre la varianza genética y la varianza total del fenotipo. Si los murcianos fueran genéticamente iguales la heredabildad sería del 0%, ya que no habría varianza genética. Si los murcianos compartieran exactamente las mismas influencias ambientales, la heredabilidad sería del 100%. Son dos casos extremos y estamos ignorando complicaciones reales e importantes como la interacción genes-ambiente, pero espero que sean ilustrativos. La heredabilidad nos indica que las diferencias genéticas causan una proporción de las diferencias observadas. (6)


ERRORES MÁS COMUNES

Los errores más comunes sobre el concepto de heredabilidad podrían ser los siguientes: 
A) Pensar que la heredabilidad indica el grado de "culpa" que tienen los genes en los portadores de la enfermedad o el rasgo en cuestión. (7) 
B) Pensar que heredabilidad implica invariabilidad o inevitabilidad. Es decir, que cuanto más alta sea la heredabilidad en un rasgo, más difícil de modificar es éste rasgo. Por ejemplo: "ya que la heredabilidad del cociente intelectual es importante, es inútil gastar recursos en la educación de los torpes, puesto que no conseguiremos nada". (8) 
C) Pensar que la alta heredabilidad en una población nos da información sobre por qué difieren dos poblaciones. Ejemplo: "Como el cociente intelectual en los blancos de EEUU tiene una heredabilidad del 50%, los negros e hispanos hacen peor los tests por razones genéticas". (9)

Los siguientes son algunos ejemplos de confusión sobre la heredabilidad en los medios: 

[El País] "La trombosis es debida en un 60% a causas de origen genético según resultados del estudio GAIT del hospital de Sant Pau de Barcelona. El 60% de las causas de una trombosis -coagulación de la sangre que origina infartos de miocardio, ictus y embolismos pulmonares- tiene base genética, mientras que los factores ambientales, como la dieta o el tabaquismo, son responsables del 40%." Como podemos ver, el dato poblacional (la heredabilidad de la trombosis en una población no especificada) se aplica erróneamente al análisis de las causas de un caso medio ("una trombosis"). (10)

[Vicente Verdú en El País (23 nov 2000), sobre el libro Nuestra Felicidad, de Luis Rojas Marcos] (...) Una razón genial para la felicidad o la desdicha. Rojas Marcos, humanista, le concede un valor limitado a la fuerza de la genética. Pero es, nada menos, que del 40%." También en este caso el porcentaje corresponde (o debería corresponder) a un estudio de heredabilidad, y no a una "fuerza" que la genética tendría supuestamente en la determinación de nuestra felicidad o infelicidad. (11)

[Mat Ridley, en su libro "Genoma, la autobiografía de una especie"] "La conclusión en la que convergen todos estos estudios es que se heredaba casi la mitad del CI y menos de una quinta parte se debía al entorno que los hermanos compartían: la familia. El resto procede del útero, el colegio y las influencias externas tales como los grupos de compañeros. Hasta eso es engañoso (...) Si el CI se hereda individualmente en un 50%, entonces algunos genes deben influir sobre él. Pero es imposible decir cuántos." ¿Que el CI se hereda individualmente en un 50%? Ridley, que supuestamente se ha preparado antes de escribir su best-seller, tampoco acierta con la heredabilidad y transmite la confusión a la mayoría de sus lectores. (12)

¿Es tan importante aclarar estos malentendidos? 

En mi opinión, mucho. La investigación sobre la heredabilidad de los caracteres físicos y mentales ha tenido y pueden tener consecuencias políticas y sociales graves (13). Las confusiones mencionadas son utilizadas para justificar científicamente creencias racistas y clasistas. Hay cientos de cosas que un estudio sobre heredabilidad no implica, pero que el público acaba creyendo. Los divulgadores científicos, especialmente si son autores de best sellers, deberían esforzarse un poco para evitarlo.

                     

COMENTARIOS

(1)   De todos los enunciados, este es el más similar a la definición estándar. Una h2=30% señala que en España la diferencia entre desarrollar el habito tabáquico o no depende un 30% de factores genéticos y 70% de factores ambientales, en ese momento histórico de la población española. Si en otros momentos históricos existiera muy poco tabaco los factores ambientales serían más importantes para explicar porqué algunos fuman y otros no (disponibilidad, recursos económicos) y la heredabilidad sería menor señalando que los factores genéticos serían menos importantes. Al contrario, si todo el mundo tuviera acceso al consumo de tabaco, los factores que determinarían que unos desarrollasen el hábito y otros no serían básicamente las diferencias entre los genotipos (h2 ~100%)

(2)   Esto es cierto, pues no tiene sentido lógico. Si la h2 de la altura de una población es del 80% no significa que un individuo es bajo por factores genéticos en un 80%. Sin embargo no es cierto que no nos diga nada sobre el individuo, pues si confiere una mayor probabilidad que un individuo de esa población sea bajo por factores genéticos. Tomando el caso de la natalidad, si los italianos tienen una media de 4 hijos y los japoneses de 2 (con la misma varianza), si soy japonés es más probable que mi número de hijos se acerque a 2 que a cuatro. En esto se basa la regresión a la media.

(3)   Es absolutamente cierto que la heredabilidad, al ser un cociente, sólo nos habla de la proporción de factores causales genéticos en unos ambientes concretos en una población determinada. Sin embargo, pese a que los entornos humanos son muy heterogéneos   numerosos fenotipos como el factor general de inteligencia g presenta un heredabilidad similar (70%) en Europa, EEUU, India, Corea, Japón, etc, y tanto en zonas urbanas  como rurales. Esto impone marcadas restricciones a la disminución de las diferencias entre los individuos (que no al aumento de los valores medios de la población) a través de intervenciones ambientales (como demuestra estadísticamente Sesardic 2005, p 174)

(4)  No son modificaciones del entorno, son nuevos entornos, ergo nuevas poblaciones, nuevas proporciones causales.

(5)  En muchas ocasiones se ha querido cerrar el debate innato vs adquirido o genes vs ambiente con un superfluo “las dos cosas son imprescindibles”. Se trata de un hecho incuestionable, pero informativamente estéril. Sin embargo, lo cierto es que en los ambientes corrientes sí podemos determinar  la importancia relativa de los factores genéticos ante las diferencias de altura, peso, funciones cognitivas, o de la presencia o no de una enfermedad. La h2 nos informa si las diferencias de altura de los murcianos se explica proporcionalmente en mayor medida por factores genéticos o ambientales, y eso aportará información causal importante  acerca de  una población específica, (e.g., nacida antes o después de la guerra, de hombres o mujeres) aunque la h2 sea diferente para cada población.

(6)  Realmente la h2 indica una correlación con factores genéticos. No podemos hablar de causalidad propiamente dicha porque puede existir correlación gen-ambiente o interacciones entre genes y ambiente (GxE). Así un hijo de personas inteligentes no sólo recibe los genes de sus padres sino también un entorno enriquecedor. Evidentemente, los defensores de la heredabilidad conocen bien estos problemas.

(7)  El error A. La h2 no indica el control genético de un rasgo, sólo las diferencias de presentación de un rasgo. El nº de ojos de una población está fuertemente condicionado por los genes, tanto es así que apenas existen alteraciones genéticas que modifiquen su número, y la mayoría de las variaciones son causadas por factores ambientales (p.e., accidentes). Así la h2 del número de ojos en seres humanos es baja aunque el control genético del rasgo es total. Pero si la población la constituyen los humanos y los marcianos de 4 ojos, entonces la h2 sería 100% pues las causas de las diferencias en el número de ojos se deben a las diferencias de los genotipos (humano y marciano)

(8)  El error B: un fenotipo de elevada heredabilidad no es modificable a través de intervenciones en el ambiente. El error es evidente, pero de ello no se puede deducir lo contrario; que las modificaciones del entorno pueden fácilmente reducir las diferencias entre individuos, sobretodo si esos ambientes están ampliamente representados en la población estudiada.

(9)  El error C: la alta heredabilidad de un rasgo como el C.I. (h2 =80% y no 50% como escribe Carrera) no permite determinar la causa de las diferencias del rasgo entre dos poblaciones (p.e., negros e hispanos y blancos y asiáticos han mostrado reiteradamente diferencias de C.I de aprox 15 puntos). Evidentemente es un gran error. Pero como dice Sesardic, “un error que ningún científico especializado ha cometido jamás …” . Los argumentos a favor de que las diferencias de C.I se deben a causas genéticas provienen de otros estudios, y todo ello ha provocado ríos de tinta -y alguna amenaza de muerte-.

(10) Como señala Carmena, el enunciado es confuso. Parece que El País se refiera a los porcentajes relativos de un episodio trombótico. Aunque el estilo de la divulgación científica suele sacrificar precisión por claridad dudo que el mensaje se entienda. El enunciado correcto sería: “El 60% de las causas de una las trombosis -coagulación de la sangre que origina infartos de miocardio, ictus y embolismos pulmonares- tiene base genética, mientras que los factores ambientales, como la dieta o el tabaquismo, son responsables del 40% de las trombosis."  Aún más preciso, aunque más farragoso: “la trombosis en la población de España/Europa/USA en el grupo  de 18-65 años/mayores de 65 años “se asocia/correlaciona a” o “está causado por” (y si los estudios han eliminado todos los factores de confusión) factores genéticos en un 60% y factores causales en un 40%”. Este caso es interesante también porque muestra la falacia del sociólogo, que es asumir la asociación/correlación ambiental como causal, y es que sabemos que el tipo de dieta y el hábito tabáquico están parcialmente causados por diversos genotipos …. Si no se debe asumir la correlación genética como causal, tampoco deberíamos asumir la asociación ambiental como causal.

(11) Una crítica habitual a los partidarios de la heredabilidad es atacar el determinismo genético. Más de 50 años de investigación y cientos de estudios hacen difícil creer que ningún científico medianamente preparado defienda tal cosa. Otra cuestión es señalar que las causas de que los individuos de una población presenten el constructo felicidad (desconozco como se ha descrito en este estudio) en comparación con el constructo desdicha, son 40% por factores genéticos  y 60% por factores ambientales. En ese entorno, las modificaciones ambientales no lograrán un 100% de población feliz. Evidentemente no nos dice nada del número de personas felices respecto a infelices en otros ambientes.

(12)  Estoy de acuerdo con la selección de Ridley, pues se trata de un autor de bestsellers pero especialmente confuso. Su postura acerca del debate genes-ambientes es que “this is a corner of science where the expert has usually been more wrong than the layman. Ordinary people have always known that education matters, but equally they have always believed in some innate ability. It is the experts who have taken extreme and absurd positions at either end of the spectrum. (Ridley 2000: 80).

(13) Este último punto es muy interesante. Carmena se refiere implícitamente a la discusión acerca de las diferencias de C.I. entre negros y blancos en EEUU, que se ha mantenido fija en 15 puntos tras numerosos estudios. Mientras algunos autores defienden que la causa es principalmente genética otros defienden que es puramente ambiental. La postura moralmente superior, “no hay diferencias o si las hay es por motivos ambientales”, ha permitido que trabajos metodológicamente deficientes como La falsa medida del hombre de S J Gould  (1981) sean ampliamente aceptados sin crítica para no dar argumentos a los “supremacistas”. Autores que han estudiado las causas genéticas como Jensen, Herrnstein, R. J. and Murray, C. 1994, (The Bell Curve: Intelligence and Class Structure in American Life,1994) o Sandra han sido ridiculizados, perseguidos e incluso amenazados de muerte (Neven Sesardic 2005, p 202). La postura “los negros no deben ser discriminados porque el menor CI se debe a unas condiciones desfavorecidas y tienen el mismo potencial” debería sustituirse, tal vez, por la declaración “nadie debe ser discriminado independientemente de sus capacidades” para evitar la utilización de los estudios.


PARA RECORDAR

La estimación de la heredabilidad es, a mi entender, como los resultados de un ensayo clínico. Si un fármaco muestra 90% de mejoría  de una enfermedad frente a placebo:
1- Aunque la mejoría media es del 90%, un individuo de la muestra no tiene porqué mejorar un 90%. 
2- Puede que no produzca una mejoría similar en otras poblaciones diferentes de la muestra (e.g., niños, ancianos) 
3- No significa que el fco sea la causa de la mejoría; puede que la mejoría se deba a un factor de confusión 
4- No nos informa si otras modificaciones en el entorno producirían una mayor mejoría (e.g., mejor alimentación)
Sin embargo, pese a estos matices, se trata de un excelente primer paso para pensar que el fármaco puede ser la causa de la mejoría y que puede ser útil en un paciente de esa población y en pacientes de otras poblaciones.

Existen varios errores importantes en esta diapositiva, si no eres capaz de identificarlos lee atentamente este artículo …

GENÉTICO O AMBIENTAL: LA HEREDABILIDAD (1 de 8)

“En la ciencia la ideología tiende a corromper; la ideología absoluta a corromper absolutamente”    Robert Nisbet


El debate innato vs adquirido, o genético vs ambiental, i.e., nature vs nurture, es apasionante, y entre otras cosas, es la fuente de muchos errores acerca de la heredabilidad. El concepto de heredabilidad se introdujo para “cuantificar el nivel de predicción de la transmisión de un fenotipo interesante biológicamente de progenitores a la descendencia” (Feldman 1992). Esta heredabilidad no se puede conocer directamente, pero se puede estimar a partir de análisis estadísticos complejos de los datos empíricos del parecido observado y el esperado entre familiares. Si tenemos presente que la heredabilidad es el tema recurrente del debate sobre las diferencias de C.I. entre negros y blancos en EEUU queda claro que, con frecuencia, la vehemencia supera a la evidencia.

A grandes rasgos se observan cuatro posturas acerca de la heredabilidad:
- La utilización directa de la h2. Muchos profesionales sanitarios (entre ellos la mayoría de los médicos), divulgadores científicos, periodistas, la industria farmacéutica, y asociaciones de familias, traducen de manera directa la estimación de la heredabilidad como los factores genéticos causales de un rasgo humano; e.g, si la heredabilidad del TDAH es 76% significa que el 76% de los TDAH están causados por los genes y el 24% se deben a factores ambientales. 
- La negación del papel de la genética independientemente de los estudios empíricos. Muchos “Ambientalistas” (médicos, filósofos, sociólogos, políticos y otros intelectuales) asumen la igualdad de todos los individuos en el caso del mejor marco posible ambiental, independientemente de los estudios de gemelos, de adopción, comparación entre países, etc. 
- La crítica de la metodología de estimación convierte la heredabilidad en una cuantificación inútil. La mayoría de los filósofos de la ciencia y de los especialistas aceptan que muchos rasgos psicológicos, trastornos mentales y enfermedades poseen una elevada heredabilidad estimada, pero consideran que una heredabilidad elevada no tiene importantes implicaciones acerca de la causalidad genética, la causa de las diferencias entre grupos (e.g., diferencias de C.I entre razas),  o el grado de cambio del rasgo ante intervenciones ambientales. 
- La h2 se trata de un primer paso importante para la búsqueda de las causas genéticas de un rasgo: investigadores en el campo de la genética del comportamiento utilizan una heredabilidad estimada elevada como un importante primer paso para el estudio de las causas genéticas y, junto a otras evidencias empíricas, estimar las diferencias entre grupos y valorar la utilidad de ciertas intervenciones ambientales.
Los dos primeros argumentos son los que aparecen con mayor frecuencia en webs, blogs, revistas no revisadas por expertos (non peer reviewed), secciones de salud en prensa y otros medios de comunicación, pero también es la más habitual (de manera implícita o explícita) en congresos no especializados, y en los departamentos médicos de los hospitales. La tercera postura es la más frecuente en la literatura especializada (filosofía de la ciencia), y la posición oficial de la ciencia y los académicos en la actualidad. La cuarta es el producto de los estudios empíricos de los departamentos de genética del comportamiento, pero está muy poco representada a nivel conceptual. Como notable excepción cabe destacar a Neven Sesardic.

En las siguientes ocho entradas de este blog utilizaré básicamente los argumentos de la filosofía de la ciencia en contra de la traducción directa de “estimación de la heredabilidad” como “causalidad genética”, pero utilizaré los valiosos matices aportados por Sesardic. Este autor describe en el interesante Making sense of heritability (2005) que los argumentos metodológicos en contra de la heredabilidad tienen una implicación más teórica que práctica, y que se han asumido de manera acrítica por ser políticamente más aceptables. Defiende la gran utilidad del concepto como primer paso para descubrir causas genéticas en los ambientes más frecuentes.


CONCLUSIÓN

Si tienes dudas acerca de qué significa la heredabilidad de los trastornos mentales y de las enfermedades en general sigue leyendo las próximas entradas de este blog. Utilizaré ejemplos frecuentes de entrevistas, artículos y prensa. Si por otro lado tienes claro que la heredabilidad es sólo una estimación metodológicamente inapropiada de las causas genéticas te recomiendo fervientemente Making sense of heritability (2005) de Neven Sesardic.



Neven Sesardic (1949-)

viernes, 21 de marzo de 2014

EL SENTIDO DE LA INVESTIGACIÓN GENÉTICA Y DE LOS TEST DE CRIBAJE

Hoy, 21 de marzo,  se ha celebrado el Día Mundial del Síndrome de Down y creo interesante una reflexión sobre genética, medicina y el futuro

La frecuencia de los alelos del gen de una enfermedad y el tamaño del efecto de los alelos son informativos acerca del impacto de un alelo específico sobre el riesgo de enfermedad en un individuo y en una población. La mayoría de las variaciones alélicas tienen un efecto pequeño sobre el riesgo de enfermedad, y de esta forma son de poca utilidad clínica por sí mismas. 

Por ejemplo, en 1980 se determinó que una persona con el alelo epsilon 4 del gen apo E tenía, como media, concentraciones de colesterol ligeramente superiores que las personas sin el alelo. A nivel poblacional, esta variante de apo E explica una proporción sustancial (7%) de la variabilidad en los niveles de colesterol (Sing 1996). Por contra, las mutaciones en el receptor LDL tienen un efecto grande y clínicamente importante en los niveles de colesterol del individuo aunque su impacto sobre la variabilidad poblacional es pequeña porque son raras. En los 1990s también se halló que las personas con el alelo e4 de la apoE también tenían mayor riesgo de Enfermedad de Alzheimer, pero no suficiente para tener valor diagnóstico (Tobin 1999), y un estudio reciente comunicaba que la recurrencia de las hemorragias intracerebrales es mayor en los sujetos con los alelos e2 o e4 comparados con aquellos con el genotipo e3/e3 (O´Donnell 2000). Por contra, la frecuencia del alelo e4 era menor a la esperada en pacientes con neoplasia de colon proximal (Kervinen 1996).


La complejidad de los trastornos de herencia mendeliana debidos a la afectación de un sólo gen (e.g., Enfermedad de Huntington) nos debe hacer recordar que el progreso será muy lento. Además, en la mayoría de las enfermedades por alteraciones de un gen único existen múltiples alelos que afectan al riesgo de enfermedad a diferentes niveles.

Por ejemplo, el gen de la fibrosis quística presenta más de 800 mutaciones asociadas con la enfermedad. Tras una década de investigación ha quedado claro que el genotipo predice de manera pobre el fenotipo (Geddes DM, 1999)

Si a eso sumamos que la mayoría de las asociaciones entre genes y enfermedades detectadas por los estudios no se replican, y que cada vez se utilizan más metaanálisis y estudios con enormes poblaciones, el objetivo de obtener chips con los perfiles de los genotipos de cada individuo me parece poco útil y potencialmente peligroso. 

Como el genotipo no puede ser modificado, temo estrategias de prevención secundarias poco controladas. La reciente mastectomía bilateral de la actriz Angelina Jolie debido al cribaje positivo del gen BRCA1 abre un debate importante. Aunque en este caso se estimó un riesgo de 87% de cáncer de mama y 50% de cáncer de ovario, el debate debería ser riguroso. 

Especialmente riguroso debería ser el debate sobre el diagnóstico genético preimplantación y el cribaje genético de los fetos El consejo genético es un campo muy resbaladizo y aunque proyectos como el Human Genome Project consideran las dimensiones éticas del proyecto, las implicaciones son imprevisibles a día de hoy.

Por ejemplo,  la sociedad moderna ya ha asumido como "justificable" el aborto en caso de trisomía 21. Creo que el debate acerca del aborto, libre o no, sobrepasa a la medicina, pues es un debate social que no puede solucionarse por conocimientos científicos. Sin embargo siempre me ha generado estupefacción que la medicina asuma que algunas vidas son "menos dignas de ser vividas" como en el caso del Síndrome de Down. Ni las personas afectadas ni sus familias tienen esa percepción.

De ninguna manera quisiera llevar esta reflexión al extremo de futuros distópicos, donde una familia seleccione a sus fetos a partir de unas variantes genéticas de mayor probabilidad de inteligencia elevada y baja probabilidad de  neuroticismo. Una posibilidad más terrible sería que las familias se vieran forzadas a la selección de sus fetos porque los departamentos de Recursos Humanos de las Empresas realicen tests genéticos de aptitudes como hoy realizan pruebas de personalidad. Un interesante muestra es la fantástica película GATTACA, de Andrew Niccol (1997).


De momento, deCODE Genetics ya combina información acerca de la genealogía, historias clínicas e información genética de la población entera de Islandia, con publicaciones regulares en Nature y otras revistas, y con un seguimiento muy minucioso acerca de la utilidad y rentabilidad por parte de otras compañías ... Por otra parte, Neuromark, una compañía con sede en Colorado fundada en 2001 está buscando la aprobación de la FDA para lanzar al mercado un test genético para el control de la actividad de la MAOA, la variable genética asociada a la personalidad antisocial en el estudio de Caspi 2002, y un test genético para el gen transportador de la serotonina (variables del estudio de Caspi 2003).



No debemos olvidar que numerosos estudios han hallado asociación entre trastorno bipolar y creatividad.

miércoles, 19 de marzo de 2014

NARCOLEPSIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

El 18 de marzo fue el Día Internacional de la Narcolepsia. Además de animaros a ojear el video de la Narcolepsia de la Fundación Española De Enfermedades Neurológicas sobre sus síntomas y repercusiones sociales os presento un artículo sobre los aspectos característicos en el niño. No podemos olvidar que aunque la Narcolesia se suele diagnosticar a los 20 años, casi un tercio debuta antes de los 15 años y el tiempo hasta el diagnóstico se retrasa entre 6 y 10 años, periodo crítico para la formación del individuo. 



ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA NARCOLEPSIA EN NIÑOS 

MJ Jurado, Unidad del Sueño, Hospital Vall Hebron, Barcelona (mjjuradoluque@gmail.com)


Más de la mitad de los adultos con narcolepsia ya presentan síntomas de la enfermedad durante la etapa escolar y la adolescencia, pero sus manifestaciones tienen unas características diferenciales que dificultan su identificación.

Dra MJ Jurado
La prevalencia de la narcolepsia en población infanto-juvenil no se conoce, sin embargo, los síntomas comienzan mucho antes de que se haya reconocido el cuadro: el 34% de los pacientes adultos tienen los primeros síntomas antes de los 15 años, un 16% antes de los 10 años y un 4,5% antes de los 5 años.

Desde un punto de vista clínico, el síndrome se caracteriza por cinco síntomas cardinales: somnolencia diurna excesiva, cataplejía, fragmentación del sueño, parálisis del sueño y alucinaciones  hipnagógicas hipnopómpicas. En los niños, estos síntomas cardinales se van a expresar de manera diferente debido a factores madurativos.
  • Somnolencia diurna excesiva (SDE): como en los adultos, es el síntoma más frecuente, el más precoz y aparece en situaciones muy inapropiadas. Sin embargo, en la población infantil, la SDE suele ser más grave, en forma de somnolencia fluctuante durante el día, ataques de sueño superpuestos y siestas prolongadas que pueden durar hasta 2-3 horas y que no son generalmente restauradoras. La falta de atención secundaria a la SDE causa problemas escolares, con deterioro académico y la burla de los compañeros. Además se les acusa de vagos y holgazanes al dormirse, literalmente, en clase. En algunos niños la SDE se manifiesta sólo como dificultad para despertar o con la persistencia o reaparición de las siestas. Por su parte, los niños más pequeños pueden "luchar" contra la somnolencia y presentar inquietud y conductas disruptivas.
  • La cataplejia es el síntoma más específico y aunque puede no estar presente al inicio del síndrome, el intervalo entre la SDE y los episodios de cataplejía es mucho menor en niños que en adultos. La cataplejia en el niño puede ser atípica y no estar asociada a un estímulo emocional (risa y sorpresa), y expresarse únicamente a nivel de  la musculatura facial, la denominada “facies catapléjica” (caída de mandíbula, protusión de lengua, muecas extrañas)
  • La fragmentación del sueño es frecuente, igual que en los adultos, con un sueño intranquilo, numerosos despertares y parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos y trastorno del comportamiento REM).
  • Las parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpica, son difíciles de explorar en el niño. En ocasiones no es capaz de expresar con precisión estos síntomas y otras veces se siente avergonzado al explicarlo ante los padres o atemorizado ante estos acontecimientos. Las alucinaciones pueden ser muy vívidas y plantear el diagnóstico diferencial de psicosis.
Fuera de la péntada caractéristica, hay que destacar la importante repercusión en el rendimiento escolar de los niños con narcolepsia. Además de la dificultades cognitivas derivadas de la SDE, se han descrito alteraciones primarias de las funciones frontales. Incluso en las primeras etapas, se produce un cambio en el carácter del niño (primario y/o reactivo) con sentimientos de inferioridad, introversión, tristeza, labilidad emocional, e incluso irritabilidad y agresividad verbal y física hacia compañeros y familia.

Con frecuencia, la narcolepsia en niños se asocia a obesidad y a una pubertad precoz, que podría reflejar una alteración a nivel de hipotálamo. Diversos estudios sugieren que la hipocretina liberada por el hipotálamo también regula el metabolismo, a través del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

El diagnóstico de sospecha de la narcolepsia en el niño es clínico y la polisomnografía nocturna (PSG) seguida de un test de latencias múltiple del sueño (TLMS) permiten su confirmación, utilizándose los criterios del adulto. Sin embargo, en el TLMS se ha descrito un incremento de la latencia media del sueño y una menor proporción de episodios de sueño REM en los niños en comparación con los adultos. En los niños mayores de 8 años se pueden aplicar los mismos criterios que en adultos, sin embargo, por debajo de esta edad no se conocen los valores de normalidad, siendo necesario realizar TLMS seriados para su confirmación.

Debe realizarse una RMN cerebral para descartar procesos médicos o neurológicos con afectación de estructuras cerebrales y de las vías hipocretinérgicas, como lesiones hipotalámicas, encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis con anticuerpos anti-Ma2, esclerosis múltiple y lesiones de tronco cerebral.

En el abordaje terapéutico de la narcolepsia infantil lo más importante es la educación al propio niño, padres y profesores acerca de las características de la enfermedad, así como la instauración de las medidas no farmacológicas, como siestas programadas y rutinas previas al sueño.

El tratamiento farmacológico va encaminado a mejorar los síntomas, y con excepción de los estimulantes, no tienen una indicación formal en el niño.
  • Somnolencia diurna excesiva: Los fármacos utilizados son los estimulantes; modafinilo (ModiodalR) y metilfenidato en cualquiera de sus formas de liberación (rápida (RubifenR), prolongada (MedikinetR) o sostenida (ConcertaR))).
  • Cataplejia: Se han utilizado ampliamente los antidepresivos tricíclicos (e.g., como clomipramina), los inhibidores selectivos (e.g., fluoxetina) o la venlafaxina. En la actualidad está disponible en el mercado español como medicación de dispensación hospitalaria el oxibato sódico (XyremR). Su uso está permitido sólo en mayores de 18 años, aunque existen algunos estudios que muestran buena eficacia en niños, con una tolerancia óptima. El uso de inmunoglobulinas intravenosas para el control de la cataplejía es por ahora controvertido y no se disponen de estudios controlados.


Este video muestra una niña con narcolepsia que presenta episodios de cataplejia muy marcados. Afortunadamente no es lo más frecuente, aunque las formas menos características pasan desapercibidas y se produce un retraso en el diagnóstico de más de diez años. Esto genera mayor riesgo de afectación del rendimiento académico y las relaciones con compañeros y familias. Muchos de estos niños evitan reir para no sufrir cataplejias.



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domingo, 16 de marzo de 2014

FINALMENTE ... TODOS IGUALES. HARRISON BERGERON

Este corto es una adaptación cinematográfica de la obra de Kurt Vonnegut Harrison Bergeron. 2081 retrata un futuro distópico en el que, gracias a la Enmienda 212 de la Constitución de los Estados Unidos de Norteamérica todo el mundo es "finalmente igual"... 

Los fuertes son obligados a llevar ropa con peso, los guapos máscaras y los inteligentes unos auriculares que emiten ruido para no dejarles concentrarse y aprovechar sus cerebros. Es un cuento poético sobre el triunfo y la tragedia de una familia rota, un gobierno brutal y un acto de desafío que cambiará todo. 




2081 pone en escena un guión original compuesto por Lee Brooks y representado por el reconocido Kronos Quartet (Requiem for a Dream), la narración corre a cargo de la nominada a los Óscar Patricia Clarkson (Far From Heaven, Goodnight and Good Luck), y es protagonizada por los actores James Cosmo (Braveheart, Trainspotting), Julie Hagerty (Airplane!, What About Bob?) y Armie Hammer (The Social Network).




Otras distopías interesantes son:


viernes, 14 de marzo de 2014

SÍNDROME DE OTELO


No podía tolerar que mi esposa acudiera todos los domingos a verle y que le susurrara cosas al oído, cuando a mi ya ni siquiera me dirigía la palabra. Admito que él era más joven y más delgado que yo: cómo iba a ignorarlo si tenía la desfachatez de pasarse todo el día semidesnudo, exhibiendo sus abdominales. Una mañana no pude resistir más tanta provocación y me acerqué al lugar de encuentro. A ella le descerrajé un tiro en el entrecejo. A él lo descolgué del crucifijo y lo hice astillas contra el suelo.


Antonio Moyano, Teatro de ceniza





viernes, 7 de marzo de 2014

LEER ARTÍCULOS O CONVERSAR EN CONGRESOS

Gracias a los libros, sabemos que Sócrates desconfiaba de los libros. Los comparaba con la conversación, y le parecían deficientes para reproducir la inteligencia y la vida creadora. Sus argumentos eran los siguientes:

La escritura es un simulacro del habla que parece muy útil para la memoria, el saber, la imaginación, pero que resulta contraprodu­cente. La gente se confía y no desarrolla su propia capacidad. Peor aún: llega a creer que sabe porque tiene libros.

La conversación depende de los interlocutores: quiénes son, qué saben, qué les interesa, qué es lo que acaban de decir. En cambio, los libros son monólogos desconsiderados: ignoran las circunstancias en que son leídos. Repiten lo mismo, sin tomar en cuenta al lector. No escuchan sus preguntas ni sus réplicas. A su vez, las ideas del autor ruedan de mano en mano, expuestas a la incomprensión y huérfanas de su progenitor, que no está ahí para explicarlas o defenderlas.

Los libros reproducen la cosecha, no el proceso creador. En cam­bio, los discursos sembrados en la conversación, germinan y pro­ducen nuevos discursos.

En resumen: la inteligencia, la experiencia, la vida creadora, se desarrollan y se reproducen por el habla viva, no la letra muerta.

Hay en estos argumentos una crítica del progreso que viene de la pre­historia. Son los argumentos contra el fuego domesticado en el hogar y la vegetación domesticada en el jardín; los argumentos de lo natural contra lo artificial, lo crudo contra lo cocido, lo vivo contra lo muer­to. Paradójicamente, llegan hasta nosotros por la vía que rechazan.

Sócrates no los escribió, en lo cual fue congruente. Quizá Fedro, socráticamente, los recordó y los hizo fructificar en otras conversa­ciones, que aprovechó Platón. Quizá Platón, dándose cuenta de la incongruencia de escribirlos, dudó. Afortunadamente para nosotros, optó por la escritura: fue socrático y antisocrático al mismo tiempo. Hizo fructificar en los libros los diálogos que todavía cuestionan nues­tra vida libresca.

Es el cuestionamiento que, milenios después, reaparece contra la prensa, el cine, los discos, la televisión, las computadoras.
Pero ¿quién se puede quejar de tener a la mano las obras completas de Platón? Hoy es fácil comprar esos tesoros, a precios que parecen excesivos, aunque son un regalo. Basta compararlos con el costo de comprar un solo cuadro de Van Gogh. O con el coste de sentarse a leer y escuchar atentamente todos los diálogos de Platón.
Hoy resulta más fácil adquirir tesoros que dedicarles el tiempo que se merecen. La productividad moderna reduce el costo de la reproducción mecánica y aumenta el costo de la reproducción socrática. Una conversación inteligente como la de Sócrates y Fedro, quienes se encuentran en la calle, se ponen a hablar de un escrito ingenioso de Lisias sobre el amor y se van caminando hacia la afueras de Atenas para discutirlo, sólo es posible en un mundo subdesarrollado, de baja productividad y tiempo ocioso. En el mundo moderno, yendo cada uno en su automóvil a lo que va, con el tiempo justo para llegar, Sócrates y Fedro no se encontrarían. 
Ante la disyuntiva de tener tiempo o cosas, hemos optado por tener cosas. Hoy, es un lujo leer a Sócrates, no por el costo de los libros, sino del tiempo escaso. Hoy, la conversación inteligente, el ocio contemplativo, cuestan infinitamente más que acumular tesoros culturales. Hemos llegado a tener más libros de los que podemos leer. El saber acumulado en la cultura impresa rebasa infinitamente los conocimientos de Sócrates. 
Hoy, en una encuesta de lectura, Sócrates quedaría en los niveles bajos. Su baja escolaridad, su falta de títulos académicos, de idiomas, de currículo, de obra publicada, no le permitirían concursar para un puesto importante en la burocracia cultural. Lo cual confirmaría su crítica de la letra: los simulacros y credenciales del saber han llegado a pesar más que el saber mismo.
Los libros y la conversación

Gabriel Zaid